胡 敏

湖北省孝感市中心醫(yī)院骨科三，湖北孝感 432100

近些年來，老齡化趨勢不斷加重，導致脆性髖部骨折發(fā)病率越來越高，該病有較高致殘率，顯著降低老年患者的生活質(zhì)量[1]。若未及時采取有效措施針對性干預，進一步加重病情，且易引起感染、下肢深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，對患者生命安全造成威脅[2-3]。對此癥臨床需手術(shù)治療，但手術(shù)對患者帶來一定創(chuàng)傷，術(shù)后恢復較慢，預后不佳，結(jié)合護理干預有必要性，而常規(guī)護理方法雖可在一定程度上改善手術(shù)效果，但有待進一步改善。快速康復外科（rapid recovery surgery，F(xiàn)TS）理念主要為減少術(shù)后應激、并發(fā)癥發(fā)生，加快患者恢復、縮短住院時間，所采取的圍手術(shù)期多學科綜合護理措施[4]。本研究探討該護理理念在老年脆性髖部骨折圍術(shù)期的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年8月孝感市中心醫(yī)院收治的80 例老年脆性髖部骨折患者作為研究對象，采用抽簽法將其分為對照組和觀察組，每組各40 例。對照組中，男23 例，女17 例；年齡60～80 歲，平均（70.00±3.12）歲，體重指數(shù)18～22 kg/m2，平均（20.00±1.12）kg/m2。觀察組中，男22 例，女18 例；年齡60～78歲，平均（69.00±3.10）歲；體 重指 數(shù)19～21 kg/m2，平均（20.00±1.11）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)孝感市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①具有髖部疼痛、腫脹、髖部下肢活動受限等典型癥狀；②年齡60 歲及以上者；③患者及家屬均知情本研究，且簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②肝腎功能不全者；③有精神類疾病者；④入院時有感染等并發(fā)癥者；⑤臨床資料不全、依從性不佳者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理。術(shù)后，指導患者在床上被動訓練，術(shù)后1 周，根據(jù)患者病情恢復情況，逐漸下床活動，應用助行器協(xié)助患者行走，后進行上下樓梯、穿衣服、上廁所等日常生活功能訓練。

觀察組給予常規(guī)護理+FTS 理念的圍手術(shù)期護理，具體措施如下。①術(shù)前：以圖文并茂形式進行健康教育、疾病知識宣講，根據(jù)患者文化程度，選擇適宜語言表達，進行交流，增加患者對疾病的認知程度，使其樹立健康意識，積極配合醫(yī)護人員，改善依從性；根據(jù)患者心理狀態(tài)，開展針對性心理疏導措施，緩解術(shù)前緊張焦慮不安等不良情緒；若患者術(shù)前焦慮癥狀嚴重，為其播放輕松舒緩的音樂，并指導進行深呼吸，以緩解不良情緒。對其髖部疼痛程度進行評估，根據(jù)疼痛分級情況，對中重度疼痛者，給予相應鎮(zhèn)痛藥物、治療性鎮(zhèn)痛措施；對輕度疼痛者，可進行冰敷、抬高患肢，心理支持療法，講述臨床成功案例，使其樹立信心；為患者播放喜愛的音樂與視頻，通過與其聊天等轉(zhuǎn)移疼痛注意力。②術(shù)中：使?jié)M意度較高護理人員陪同手術(shù)，給予患者足夠安全感，關(guān)注患者生命體征、情緒變化，及時給予針對性措施，注意對患者做好保溫工作，減少非術(shù)區(qū)暴露。積極配合主治醫(yī)師工作，保證手術(shù)順利進行。③術(shù)后護理：a.康復訓練。術(shù)后當天，指導患者進行＜45°髖關(guān)節(jié)屈伸被動活動、主動股四頭肌功能訓練，根據(jù)患者的病情狀況，制定針對性康復訓練計劃。術(shù)后第2 天，指導患者下床活動，準備高度60 cm 的扶手靠背椅，避免其局部髖部屈曲角度過大，并于椅子后方安裝安全帶，避免患者訓練時發(fā)生跌倒。患者訓練前30 min 給予鎮(zhèn)痛劑，由護理人員協(xié)助其下床并坐在椅子上，系好安全帶，使其髖部屈曲角度在90°以下，使其踝關(guān)節(jié)拉伸、屈伸活動，將腿部抬升30°。之后指導患者進行安全防護操，每天2 次，每次30 min，后根據(jù)患者耐受程度，逐漸過渡至每次2 h。給予助行器，協(xié)助進行站立訓練，每次10 min，每天3 次。術(shù)后第3 天，應用助行器協(xié)助患者行走，每次10 min，每天3 次，行走期間，護理人員全程一對一指導。b.并發(fā)癥預防。下肢深靜脈血栓：定期協(xié)助患者翻身，更換體位，提高患者舒適度，叮囑患者家屬及做好個人衛(wèi)生工作，保證干凈整潔，避免出現(xiàn)壓瘡、感染等不良癥狀。并對其進行拍背，促進排痰；若患者無法自主活動，對其踝關(guān)節(jié)進行被動運動、按摩，由足部至大腿，依次對其腓腸肌、脛骨前肌、比目魚肌等按摩，每次5 min，每天8 次，避免發(fā)生下肢靜脈血栓。肺部感染：指導患者進行深呼吸，每小時15 次，有效促進遠端血液回流，并指導進行腹式呼吸、正確咳嗽等，對咳嗽、排痰困難者，可霧化吸入、負壓吸引器協(xié)助排痰，以鍛煉其肺功能，避免引發(fā)肺部感染。叮囑患者保持個人衛(wèi)生，定期更換衣物，護理人員注意對病房進行清潔、消毒，經(jīng)常通風，促進空氣的流通，避免出現(xiàn)感染。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的護理前、護理后1 個月，髖關(guān)節(jié)功能（Harris）、日常生活能力（activity of daily living，ADL）、疼痛評分（visual analogue scale，VAS），并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪結(jié)果。Harris 評分標準：參照文獻[5]，滿分100分：＜70 分：差；70～79 分：良；80～89 分：較好；≥90 分：優(yōu)。日常生活能力判定標準：采用ADL 評分，分值最高100 分，分值與患者日常生活能力成正相關(guān)[6]。VAS 評分標準：參照文獻[7]，0～10 分，分值越高患者疼痛程度越嚴重。

并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組的肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡發(fā)生例數(shù)。隨訪半年，記錄并比較兩組的病情復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后Harris、VAS、ADL 評分的比較

護理前，兩組的Harris、VAS、ADL 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后1 個月，兩組的Harris、ADL 評分高于護理前，VAS 評分低于護理前，且觀察組的Harris、ADL 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護理前后Harris、VAS、ADL 評分的比較（分，±s）

表1 兩組護理前后Harris、VAS、ADL 評分的比較（分，±s）

對照組觀察組t 值P 值40 40 35.21±3.02 35.22±3.30 0.014 0.989 55.36±2.14 61.36±2.35 11.939＜0.050 34.431 40.808＜0.050＜0.050 5.63±1.10 5.66±1.09 0.123 0.903 3.04±0.56 2.01±0.54 8.374＜0.050 13.271 18.977＜0.050＜0.050 56.32±5.46 58.04±5.50 1.404 0.164 69.69±6.36 78.62±5.12 6.917＜0.050 10.088 17.322＜0.050＜0.050組別 例數(shù) Harris 評分護理前 護理后1 個月 t 值 P 值VAS 評分護理前 護理后1 個月 t 值 P 值ADL 評分護理前 護理后1 個月 t 值 P 值

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較（例）

2.3 兩組隨訪結(jié)果的比較

隨訪半年，兩組均未出現(xiàn)病情復發(fā)的不良事件，兩組隨訪結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

老年脆性髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥，嚴重降低老年患者的生活質(zhì)量，威脅身體健康，對于該癥臨床多采用手術(shù)治療，但手術(shù)風險較高，患者術(shù)后易出現(xiàn)感染、深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥，對患者日常生活活動能力、術(shù)后康復造成不良影響，且該病有較高的致殘率與致死率[8]。賈寶芝[9]研究提出，對于老年髖部骨折患者，分析其圍術(shù)期肺部感染的相關(guān)因素，給予積極的護理措施，可有效促進患者術(shù)后恢復。畢菲[10]認為，老年患者身體各項機能下降，調(diào)節(jié)能力也較差，易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，于圍術(shù)期進行對應護理措施非常重要。何立民等[11]報道顯示，對老年骨折患者應用快速康復理念，可顯著縮短患者住院時間，促進術(shù)后功能康復。

本研究結(jié)果顯示，護理后1 個月，兩組的Harris、ADL 評分高于護理前，VAS 評分低于護理前；且觀察組的Harris、ADL 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示兩種護理方法均可改善患者疼痛程度與髖關(guān)節(jié)功能，但聯(lián)合方案效果更佳。主要是由于，術(shù)前通過圖文表示、健康知識手冊等多種宣教形式，對患者進行健康教育，可使其樹立健康意識，積極配合醫(yī)護人員工作，增加對疾病、手術(shù)相關(guān)知識的認知度，而進一步提高依從性，有助于改善手術(shù)效果[12]。通過對患者進行疼痛評估與分級，給予針對性物理、鎮(zhèn)痛藥物、心理療法等干預措施，以有效緩解其術(shù)前疼痛感[13-15]。此外，通過對患者進行心理護理，播放輕松舒緩音樂，使其大腦緊張狀態(tài)逐漸處于平緩，而有效緩解其術(shù)前緊張、焦慮不安等異常情緒，使其術(shù)前保持平穩(wěn)的狀態(tài)，對于后續(xù)手術(shù)的順利進行有保障作用；術(shù)前為患者播放視頻，可有效轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力，緩解其疼痛感，保證手術(shù)順利進行。術(shù)中，由患者滿意度較高的醫(yī)護人員進行陪同，可使患者感到安全感，及時進行情緒疏導，有效避免患者出現(xiàn)不良事件；對其非術(shù)區(qū)遮蓋，做好保暖工作，可減少患者對手術(shù)應激反應，保證手術(shù)順利進行；做好主治醫(yī)師得到配合工作，監(jiān)測患者生命體征，可避免出現(xiàn)不良事件，改善手術(shù)效果。術(shù)后當天指導患者進行髖關(guān)節(jié)屈伸被動活動、主動股四頭肌功能訓練等，根據(jù)患者病情制定針對性康復訓練計劃，使患者康復訓練內(nèi)容更規(guī)范、系統(tǒng)、科學。術(shù)后第2 天，護理人員協(xié)助患者下床，于座椅上進行相應訓練，可促進髖部的屈伸功能恢復，通過對其踝關(guān)節(jié)拉伸、屈伸活動，可促進其踝關(guān)節(jié)功能的康復；術(shù)后第3 天，給予其助行器行走，提高其行走能力，促進日常生活能力的恢復。術(shù)后，定期協(xié)助患者進行翻身、并對其踝關(guān)節(jié)進行被動運動指導、對相應部位按摩，可有效促進血液循環(huán)，以防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。通過指導患者正確咳嗽、排痰等，進行肺部功能訓練，有助于避免出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，于老年脆性髖部骨折患者圍手術(shù)期進行FTS 理念護理措施，可顯著改善其髖關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可在臨床推廣。