李洲寧，周蓮清，劉華云，顏運(yùn)英，彭政，王可，易彩云，吳靜芬

預(yù)防性腸造口(也稱流轉(zhuǎn)性腸造口)指在吻合口的近端腸袢上建立造口，轉(zhuǎn)流糞便，避免腸內(nèi)容物到達(dá)遠(yuǎn)端新建的吻合口而對其造成機(jī)械壓力與病原菌感染，以期達(dá)到保護(hù)吻合口的一種外科手術(shù)方式[1]。預(yù)防性腸造口以末端回腸造口袢式造口術(shù)和橫結(jié)腸造口術(shù)多見[2]，預(yù)防性回腸造口者大便稀、次數(shù)多且糞水量大，護(hù)理難度大，易發(fā)生各類并發(fā)癥[3-4]。有文獻(xiàn)報道，預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率為43%，病死率為1%，二次手術(shù)率為6%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。隨著快速康復(fù)外科的推廣，患者住院時間縮短，住院期間患者處于康復(fù)期，常不愿意正視并護(hù)理造口，大多數(shù)患者長期依賴家屬護(hù)理造口，若造口護(hù)理不當(dāng)，極易導(dǎo)致造口并發(fā)癥的發(fā)生、加重，甚至惡化，造口不能按時回納，導(dǎo)致攜帶造口的時間延長，對患者造成“二次傷害”[6]。因此，讓患者學(xué)會獨(dú)立及正確護(hù)理造口至關(guān)重要。健康教練教育是不同背景的醫(yī)療工作人員本著“以患者為中心”的原則，與患者建立合作關(guān)系，運(yùn)用知識、技能和工具，幫助患者充分調(diào)動內(nèi)部優(yōu)勢和外部資源，促使患者主動參與和改變不良行為的教育方式[7]。健康教練教育目前已廣泛應(yīng)用于高血壓、糖尿病等慢性病的健康管理和疾病康復(fù)中，療效顯著[8-10]。本研究將健康教練教育用于改善預(yù)防性腸造口自我護(hù)理能力，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣的方法，選取2019年7月至2020年12月在湖南省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科擬行預(yù)防性腸造口的患者作為研究對象。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；首次行預(yù)防性腸造口；年齡≥18歲；自理能力較好；有閱讀能力和語言表達(dá)能力，與調(diào)查人員溝通無障礙，會使用智能手機(jī)；可獨(dú)立或在指導(dǎo)下填寫問卷；既往和目前無精神疾病和意識障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；并存其他心、腦、腎等疾??；結(jié)直腸癌盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移；參與其他研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出的患者，問卷填寫不全者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取符合要求的患者112例，根據(jù)Excel2010產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字將患者分為干預(yù)組和對照組各56例。干預(yù)組有1例因為出院后2周出現(xiàn)腸梗阻而退組，最終納入有效病例55例。對照組1例因在隨訪過程中失去聯(lián)系而退組，最終納入有效病例55例。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1健康教育方法

對照組采取常規(guī)健康教育法，宣教內(nèi)容見表2。干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用健康教練教育進(jìn)行造口管理，具體方法如下。

表2 對照組常規(guī)健康教育宣教內(nèi)容

1.2.1.1成立健康教練教育小組 健康教練教育小組由2名結(jié)直腸外科醫(yī)生、3名護(hù)士、2名在職研究生，1名國際造口治療師和1名經(jīng)驗豐富的心理咨詢師組成。在干預(yù)前2周由獲得國際企業(yè)績效教練和中國教練技術(shù)學(xué)會認(rèn)證的健康教練對健康教練教育小組的成員進(jìn)行為期3 d、每天6 h的理論與實操授課，授課內(nèi)容包括健康教練教育實施的步驟、方法、頻次、持續(xù)時間、溝通的技巧，團(tuán)隊分工，開展形式，問題解決策略，如共情和同理的技巧、微笑療法、愿景療法等，以保證健康教練教育能夠正確實施。確保健康教練干預(yù)設(shè)備(移動設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、投影儀)性能完好；建立包括健康教練團(tuán)隊、患者及回家后能長期照顧患者的家屬、責(zé)任護(hù)士在內(nèi)“造口之家”微信群，由心理咨詢師擔(dān)任群主，健康教練小組共同對患者實施干預(yù)，每例患者的微信名由患者姓名+手術(shù)時間+手機(jī)號的形式命名，以便健康教練與患者進(jìn)行溝通。

1.2.1.2健康教練教育干預(yù) 見表3。

1.2.2評價方法 由研究小組成員于術(shù)后第1天、術(shù)后第5天、出院后1個月和出院后3個月進(jìn)行評價。①造口自我護(hù)理能力。采用高啟文等[12]設(shè)計的造口自我護(hù)理能力量表，包含自我意愿、自我護(hù)理知識和自我護(hù)理技能3個維度共45個條目。其中自我護(hù)理意愿共12個條目，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～4分，總分12～48分。自我護(hù)理知識共21個條目，回答正確計1分，回答錯誤或不知道計0分，總分0～21分。自我護(hù)理技能維度共12個條目，包含造口產(chǎn)品使用5個條目和造口灌洗7個條目，由于預(yù)防性腸造口不適合造口灌洗，本研究刪除造口灌洗7個條目。造口自我護(hù)理技能5個條目，答“會”計1分，“不會”計0分，總分0～5分，得分越高說明自我護(hù)理能力越好。本研究自我護(hù)理意愿維度的Cronbach′s α為0.831，自我護(hù)理知識維度為0.806，自我護(hù)理技能維度為0.846?？偭勘?個維度Cronbach′s α為0.836。②造口并發(fā)癥。觀察近1周內(nèi)所出現(xiàn)的造口并發(fā)癥，根據(jù)造口顏色、形態(tài)及周圍組織的變化進(jìn)行評價。根據(jù)造口治療師培訓(xùn)教材《造口護(hù)理學(xué)》中對造口并發(fā)癥的定義進(jìn)行評估和判斷[13]。造口并發(fā)癥包含造口周圍刺激性皮炎、造口皮膚黏膜分離、造口出血、造口肉芽腫、腸造口脫垂等。

表3 健康教練教育干預(yù)內(nèi)容

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗、Fisher確切概率法和Monte Carlo方法；計量資料比較采用t檢驗和重復(fù)測量方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力評分比較 見表4。

表4 干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后各類造口并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后各類造口并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1健康教練教育能提高預(yù)防性腸造口患者自我護(hù)理能力 本研究顯示，干預(yù)組干預(yù)后自我護(hù)理能力總分各時間點(diǎn)均高于同期的對照組，說明健康教練教育能提高預(yù)防性腸造口患者的自我護(hù)理能力。本研究通過健康教練教育改善護(hù)患溝通技巧，采取愿景療法和微笑療法來幫助患者制訂造口管理計劃，與預(yù)防性腸造口患者進(jìn)行面對面、一對一的深入溝通，系統(tǒng)性地教授其腸造口相關(guān)知識，有針對性地指導(dǎo)患者進(jìn)行造口護(hù)理。具體來說，健康教練每日現(xiàn)場輔導(dǎo)患者腸造口的理論知識及手把手地帶教患者護(hù)理腸造口，與患者共同建立造口護(hù)理日記，每日對患者進(jìn)行考核，評估患者造口知識的掌握情況，找出阻礙其獨(dú)立護(hù)理造口的因素，并引導(dǎo)其為自己做出的承諾負(fù)責(zé)。同時，健康教練根據(jù)患者的實際情況及時修訂計劃，持續(xù)地鼓勵患者，以促使目標(biāo)完成。健康教練使用共情和同理的技巧，深入患者內(nèi)心世界，挖掘患者需求；通過愿景療法，引導(dǎo)患者制訂SMART目標(biāo)和行動計劃，即具體的(Specific)、可測量的(Measurable)、可完成的(Achievable)、實際的(Realistic)和以時間為導(dǎo)向(Time-oriented)的目標(biāo)和行動計劃[14]，采用微笑療法鼓勵患者保持心情愉悅，樂觀面對出院后的生活。同時，良好的微信群氛圍幫助患者建立獨(dú)自護(hù)理造口的信心，提高造口的自我管理水平。

3.2健康教練教育有利于降低預(yù)防性腸造口患者并發(fā)癥發(fā)生率 從表5可以看出，干預(yù)組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月刺激性性皮炎發(fā)生率低于對照組，表明健康教練教育有利于降低預(yù)防性腸造口患者刺激性皮炎發(fā)生率。本研究所收集的病例中臨時性回腸造口患者占比95.5%，而臨時性回腸造口由于糞便不成形，糞水量大，含消化酶多，若沒有掌握正確的造口護(hù)理技巧，很容易引發(fā)刺激性皮炎。本研究干預(yù)組與對照組比較，術(shù)后1個月造口皮膚黏膜分離的發(fā)生率無顯著差異，這是因為術(shù)后在醫(yī)院的康復(fù)期為1周左右，這期間護(hù)士會指導(dǎo)患者更換底盤并對并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，出院當(dāng)天也會指導(dǎo)患者更換底盤，術(shù)后1個月兩組間的差距暫未體現(xiàn)，而干預(yù)組術(shù)后3個月造口皮膚黏膜分離發(fā)生率明顯低于對照組，說明健康教練教育能降低造口皮膚黏膜分離發(fā)生率。與傳統(tǒng)的健康教育只注重知識輸出，未關(guān)注患者行動落實不同的是，健康教練研究團(tuán)隊能主動關(guān)注患者的狀況，與患者建立合作互助的關(guān)系，為其提供知識、技能、工具和改變學(xué)習(xí)的方向[15]。通過面對面的溝通，手把手的教學(xué)，分解更換造口步驟，減輕獨(dú)立更換造口的難度。微信群不定時地發(fā)送更換造口的小視頻，幫助患者熟悉造口更換的步驟。每周1次的電話隨訪及微信答疑使患者造口出現(xiàn)任何問題都可向健康教練研究團(tuán)隊尋求幫助。同時健康教練研究團(tuán)隊協(xié)助、支持、引導(dǎo)、監(jiān)督患者行為改變，提高造口患者的自我護(hù)理水平，從而降低預(yù)防性腸造口患者并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

健康教練教育通過實行健康支持計劃，幫助患者主動參與健康管理。本研究將健康教練教育應(yīng)用于提升預(yù)防性腸造口患者自我護(hù)理能力取得明顯的成效。但本研究屬于單中心研究，也存在樣本量不足，干預(yù)時間較短，未觀察干預(yù)后持續(xù)效應(yīng)等不足，今后應(yīng)考慮擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間，進(jìn)行多中心、多維度的研究，進(jìn)一步驗證健康教練教育的干預(yù)效果。