夏珊珊，蔡媛媛，夏春桔

臺州市第一人民醫(yī)院，浙江臺州 318000

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutanenous coronary intervention，PCI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的主要治療手段，具有痛苦小、創(chuàng)傷少、療效好且恢復(fù)快等特點，已被冠心病患者普遍接受[1]。但由于PCI并不能根治冠心病，且患者生活方式不健康、用藥依從性及自我管理能力較差，術(shù)后仍有再發(fā)冠狀動脈狹窄和堵塞導(dǎo)致再次手術(shù)的風(fēng)險[2]。《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》中明確指出，將逐步建立和完善以醫(yī)療機構(gòu)為支撐，居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托的長期護理服務(wù)體系，提高對慢性病患者等人群長期護理、康復(fù)、健康教育等服務(wù)的能力。冠心病作為常見的慢性病之一，需要終身隨訪和康復(fù)治療，因此患者出院后的管理至關(guān)重要[3]。醫(yī)院-社區(qū)-患者三級聯(lián)動的管理模式，在縱向整合醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，重新定位醫(yī)院、社區(qū)、患者在疾病管理中的不同角色功能，對PCI患者實施全員、全程、全面的管理，并使分級診療的新醫(yī)改政策真正落地[4]。本研究緊密貼合國家政策，構(gòu)建以三級醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)為基礎(chǔ)，社區(qū)管理為支撐，患者自我管理為目標的醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式，并應(yīng)用于PCI后出院患者，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法，選擇2018年3月至2019年5月由臺州市2個較大社區(qū)前往臺州市第一人民醫(yī)院就診的患者作為研究對象。納入標準：符合冠心病診斷標準[5]；首次行PCI，術(shù)后病情穩(wěn)定，無嚴重并發(fā)癥；患者或家屬會使用智能手機；患者知情同意，愿意參與研究。排除標準：伴發(fā)其他嚴重的疾??；有精神疾病史；存在認知功能障礙。脫落標準：研究過程中因死亡或其他原因退出研究。符合納入和排除標準患者113例，通過抽簽的方式?jīng)Q定一個社區(qū)的患者為觀察組(55例)、另一個社區(qū)的患者為對照組(58例)，研究過程中觀察組4例患者失訪、對照組9例患者失訪，最終納入觀察組51例、對照組49例。兩組患者的性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟負擔(dān)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核同意，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)的出院指導(dǎo)，包括復(fù)查注意事項、疾病自我監(jiān)測知識、用藥知識、疾病管理相關(guān)知識。出院后定期參加醫(yī)院舉辦的疾病相關(guān)知識講座和電話隨訪，持續(xù)時間為1年。

1.2.2觀察組

在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式干預(yù)。三級醫(yī)院護士在患者出院時收集患者住院信息，建立病歷檔案，并將檔案資料與社區(qū)醫(yī)院共享。社區(qū)醫(yī)院護士及時與出院患者聯(lián)系，核對個人信息，并讓患者加入微信、QQ交流群，患者有問題可以在交流群提問，醫(yī)務(wù)人員進行解答，微信群每天推送1篇冠心病相關(guān)知識的文章，方便患者學(xué)習(xí)；向患者介紹社區(qū)教育管理工作，包括社區(qū)開設(shè)的專科門診、健康教育講座、上門隨訪、冠心病病友活動俱樂部等。社區(qū)專科門診采用義診形式，每月1次，由社區(qū)醫(yī)生、護士完成；健康教育講座，每月1次，內(nèi)容包括冠心病基礎(chǔ)知識、冠心病二級預(yù)防、疾病自我管理重要性、飲食運動指導(dǎo)以及急救知識，由社區(qū)醫(yī)生、護士完成；每月上門隨訪患者1次，主要了解患者疾病自我管理情況和心理狀態(tài)，針對患者疾病管理中存在的問題給予建議；病友活動俱樂部每月開展1次活動，病友之間交流疾病自我管理經(jīng)驗，每次推薦1名自我管理較好的患者進行經(jīng)驗分享。患者自我管理：患者及家屬每天觀察癥狀，無異常情況每3個月到三級醫(yī)院復(fù)查，有異常情況及時復(fù)查，三級醫(yī)院根據(jù)復(fù)查指標調(diào)整用藥，給予患者治療建議，將復(fù)查結(jié)果反饋給社區(qū)醫(yī)院，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院給予患者針對性管理。

1.3 效果評價

三級醫(yī)院聯(lián)動護士在患者出院時、出院1年時評價患者冠心病自我管理行為能力及服藥依從性，統(tǒng)計出院1年內(nèi)評價心臟不良事件發(fā)生率。

1.3.1冠心病自我管理行為能力

采用冠心病自我管理量表(CSMS)[6]評價患者冠心病疾病自我管理能力，該量表包含不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認知管理、急救管理、疾病知識管理、日常生活管理及治療依從性管理7個維度共27個條目，每個條目采用Likert 5級評分法計分，賦值1～5分。各維度條目得分相加，為該維度總分，各維度總分相加，為自我管理行為能力總分，滿分為135分，分數(shù)越高代表患者自我管理能力越好。量表內(nèi)部一致性信度 (Cronbach’sα)為 0.913，重測信度 (ICC)為 0.910。

1.3.2服藥依從性

服藥時間、次數(shù)和劑量等均嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行為完全依從，得3分；基本可遵醫(yī)囑服藥，漏服、少服等不良行為≤3 次/周為部分依從，得2分；未達以上標準為不依從，得1分。

1.3.3心臟不良事件發(fā)生率

心臟不良事件包括充血性心力衰竭、心絞痛復(fù)發(fā)、非致死性心肌梗死、嚴重心律失常、再次血運重建等[7]。每例患者發(fā)生1次及以上同種心臟不良事件計為1例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

出院時，兩組患者CSMS各維度得分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2；出院1年，兩組患者CSMS各維度得分及總分比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。出院 1年，觀察組患者服藥依從性得分高于對照組得分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。 出院1年內(nèi)，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表2 兩組患者出院時CSMS得分比較

表3 兩組患者出院1年CSMS得分比較

表4 兩組患者服藥從性得分比較

表5 出院1年內(nèi)兩組患者心臟不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式能夠提高患者的自我管理能力

有研究表明，冠心病患者出院后自我管理水平不高，主要原因是由于冠心病是由多重危險因素導(dǎo)致的慢性疾病，發(fā)病后僅僅依靠幾次門診和住院治療不能完成診療過程，需要長期規(guī)范的疾病管理，患者出院后的自我管理非常關(guān)鍵[8-9]。本研究實施的醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式以三級綜合醫(yī)院技術(shù)指導(dǎo)為基礎(chǔ)，社區(qū)管理為支撐，患者自我管理為目標，由三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者組成聯(lián)動的疾病管理團隊，利用微信、QQ等信息化工具進行實時互動，在線為患者答疑解惑，同時社區(qū)醫(yī)院定期組織不同形式的健康教育、上門隨訪、義診等活動，動態(tài)追蹤患者疾病管理情況，以督促患者加強疾病自我管理,充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的功能，將患者出院后的疾病管理重心轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院和患者自身，讓患者全程參與疾病管理，從而提高患者的疾病自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，出院1年，觀察組患者CSMS得分高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式能明顯提高患者的自我管理能力。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式能夠提高患者的用藥依從性

PCI患者出院后需要長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷兩種藥物進行雙抗治療，且服藥依從性會直接影響患者遠期預(yù)后。有研究表明，患者服藥依從性不高，主要是由癥狀不明顯、患者對疾病認識不足等原因?qū)е耓10-11]。本研究實施的聯(lián)動疾病管理模式不僅可以通過社區(qū)醫(yī)院開展各種健康教育宣傳，還可以通過微信、QQ發(fā)布各種與疾病相關(guān)的知識，由此提高患者對疾病的認知，讓患者意識到按要求服藥的重要性，由此提高服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，出院1年，觀察組患者服藥依從性高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式能提高患者的服藥依從性。

3.3 醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式對患者心臟不良事件的影響分析

本研究結(jié)果顯示，觀察組心臟不良事件發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，雖然醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式中社區(qū)醫(yī)護人員定期上門隨訪，了解每例患者的疾病信息和家庭情況，給予個性化的干預(yù)措施；定期開展健康知識講座、病友俱樂部交流活動，但由于納入的樣本量較少，兩組同種心臟不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。提示后期對醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式的研究需要加大樣本量，以論證心臟不良事件發(fā)生率上的效果。

3.4 本研究的不足

醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式，可以為冠心病患者提供個性化的延續(xù)性服務(wù)，讓社區(qū)醫(yī)院和患者積極參與到疾病管理過程中來，減輕三級醫(yī)院工作負擔(dān)，有利于冠心病的長效管理，是冠心病患者延續(xù)性護理的發(fā)展趨勢之一。但是醫(yī)院-社區(qū)-患者聯(lián)動的疾病管理模式在實施過程中，也存在一些難題，如三級醫(yī)院醫(yī)護人員一般都是利用休息時間為社區(qū)醫(yī)護人員培訓(xùn)，容易出現(xiàn)工作懈怠，社區(qū)醫(yī)院在聯(lián)動管理過程中相當(dāng)于三級醫(yī)院和患者之間的橋梁，社區(qū)醫(yī)護人員能否真正發(fā)揮橋梁作用非常關(guān)鍵，并且實施聯(lián)動管理模式后，社區(qū)醫(yī)院工作量加大，醫(yī)護人員是否能保質(zhì)保量地完成工作，這些都是未來在實施聯(lián)動的疾病管理時需要考慮的問題。