金冬愛，葉志弘，顧芳萍

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，近年來，由于疾病篩查和診療技術的提高，其總體發(fā)病率雖然呈下降趨勢，但在青年癌癥患者人群中發(fā)病率逐年上升[1]。疾病的年輕化使患者保肛需求更加強烈。低位前切除術(low anterior resection，LAR)和全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME) 術式的開展可以滿足患者保肛需求[2]，但術后高達90%的患者出現(xiàn)便頻、便急、排空障礙、氣體和大便失禁等不同程度腸道功能障礙，這一系列癥狀被稱為低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。有研究指出，部分患者上述癥狀會持續(xù)數(shù)年至十余年，有的甚至終生，嚴重影響患者生理、心理功能和社交[5-6]。因此，本文就LARS的相關概念、主觀評估工具、影響因素及干預措施等進行綜述，以期為臨床護理提供依據(jù)。

1 LARS概述

LARS的廣泛定義由英國研究人員Bryant于2012年提出，是指LAR術后出現(xiàn)排便功能障礙并導致生活質量下降的現(xiàn)象[7]。LARS的臨床癥狀主要分為兩大類：一類是大便失禁、排便頻率增加和排便急迫，另一類是便秘和排空功能障礙[8]。既往的研究顯示有些患者同時或先后存在以上兩類癥狀。保肛直腸切除術后，25%～80%的患者會出現(xiàn)一種或多種LARS癥狀?；颊甙Y狀的類型、嚴重程度和持續(xù)時間因基礎病因而異。相關文獻報道，LARS最常見的癥狀分別是大便失禁(97%)、排便頻率增加(80%)、排便急迫(67%)、排空功能障礙(47%)[8]。部分患者還可能合并有尿失禁、性能力及性欲下降等癥狀，嚴重影響患者生活質量、正常社交活動，給其造成巨大的心理壓力和困擾。

2 LARS主觀評估工具

2.1 紀念斯隆·凱特琳癌癥中心腸功能問卷(Memorial Sloan Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument, MSKCC-BFI)

該問卷由美國Temple等[9]于2005年研制，是第一個專門用于評估接受保括約肌手術治療結直腸癌患者腸道功能的工具，包括排便頻率、飲食對排便的影響及異常排便感覺3個因子，共18個條目，采用Likert 5級評分法，“從不”得1分，“總是”得5分，總分范圍為18～90分，得分越高提示患者腸道功能越好。2014年，國內(nèi)學者侯曉婷等[10]率先引入MSKCC-BFI進行漢化，中文版MSKCC-BFI的Cronbach’sα系數(shù)為0.85。該問卷評估全面，患者接受度高，但評估項目較多且繁瑣，臨床實用性差。

2.2 LARS評分表

該量表由丹麥學者Emmertsen等[11]于2012年研制，包括排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、里急后重感、排便急迫感5個問題。每個問題按照嚴重程度或頻率被賦予不同的分值，量表總分范圍為0～42分，分為3個等級，0～20分為無LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。對961例根治性LAR術后患者進行調(diào)查，結果顯示LARS評分表的敏感性(72.54%)和特異性(82.52%)較高。LARS評分表由曹玉蘭等[12]漢化，經(jīng)檢測后重測信度為0.96，評定者間信度為0.94，內(nèi)容效度為0.90，表明信效度良好。

2.3 韋克斯納大便失禁評分(Wexner Fecal Incontinence Score)

該問卷主要通過“固體、液體、氣體的大便類型”“是否需要使用衛(wèi)生墊”和“是否有生活方式的改變”等5個方面對患者肛門失禁情況進行評估[13]。采用Likert 5級評分法，0分代表“從不”，4分代表“總是”，總分范圍為0～20分。該問卷將患者肛門失禁情況量化，比較客觀地描述了患者的排便功能障礙，但只考慮LARS癥狀中的大便失禁，評估不全面，需要與其他工具聯(lián)合使用。

2.4 徐忠法五項十分制評分

包括便意、控制能力、感覺功能、排便次數(shù)、排便時間5個條目，每個條目按照嚴重程度計0～2分，總分范圍0～10分，9～10分代表排便功能優(yōu)，7～8分為良，5～6分為一般，0～4分為差[14]。該評估方法簡單易行，是目前較為全面、客觀的評價患者術后肛門功能的方法之一。

3 LARS影響因素

3.1 解剖生理改變

LAR術后，患者腸道重建，形成的“新直腸”其實是由降結腸或者乙狀結腸所替代形成的，原本無儲存糞便的功能，其腸腔直徑小于直腸，并存在吻合口瘢痕限制，容量下降。另外，結腸的感覺功能、張力不同于直腸，導致“新直腸”的順應性降低，對腸內(nèi)容物的感知功能嚴重削弱。因此，部分或全部切除直腸后會導致患者保留糞便和氣體能力下降，并可能導致其大便失禁。

3.2 手術因素

有研究顯示，LARS相關的腸道功能不全與結腸動力增加有關[15]。這是由于術中隨著腸系膜下動脈根部的離斷，左半結腸的交感神經(jīng)支配幾乎被完全離斷，減少抑制性刺激從而導致了腸道蠕動的增加，患者出現(xiàn)腹痛和排便頻率增加的癥狀；手術操作不同程度地損傷盆底及直腸周圍肌肉，造成肛門自主控便能力和收縮功能降低，影響了肛門的排便功能。此外，有研究顯示吻合口離肛緣越近，LAR術后發(fā)生直腸肛門功能障礙的可能性就越大，嚴重程度就越高[16]。

3.3 新輔助放化療

新輔助放化療是指在術前對患者進行一定的治療，包括化療、放療及放化療，可降低局部復發(fā)率、增加根治性手術的可能性[17]。對于直腸癌患者，新輔助放化療敏感性高，治療效果好，聯(lián)合手術治療后患者獲益大，不過其對術后腸道功能的影響也逐漸暴露出來。有研究顯示，由于高強度的盆腔照射，術前接受新輔助放化療的直腸癌患者在術中發(fā)現(xiàn)有較為嚴重的盆腔纖維化，盆腔纖維化會導致肛門對糞便刺激的敏感度下降，進而導致患者術后LARS的發(fā)生，這可能與放化療導致肛門外括約肌的超微結構改變有關[18]。術前新輔助放化療的影響機制尚待進一步明確，但這種治療同時也會導致神經(jīng)損傷引起性功能障礙和尿功能障礙。

3.4 吻合口瘺

直腸癌術后吻合口瘺根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A、B、C三級，其中B、C級為癥狀性瘺，可使局部發(fā)生炎性改變、組織壞死，導致括約肌、神經(jīng)進一步損傷，影響盆底肌肉及括約肌收縮以及組織的順應性。已有研究表明，發(fā)生吻合口瘺可以使LARS發(fā)生率增加3.5倍[19]。

4 LARS干預措施

4.1 經(jīng)肛門直腸灌洗(transanal irrigation，TAI)

針對腸道結構重建，目前主要可通過TAI來增加“新直腸”的感應功能和順應性。TAI被認為是針對LARS患者的經(jīng)濟且有效的治療方法[20]。McCutchan等[21]的一項定性研究表明，LARS患者對TAI治療的接受度較好，尤其是重度LARS患者，TAI治療可通過提高對排便時間的控制，從而提高患者生活質量。Martellucci等[22]研究顯示TAI治療LARS有效，在干預6個月時，患者排便次數(shù)和LARS評分較治療前有改善，并且該研究建議在術后早期對患者進行評估和治療。Rosen等[23]的一項隨機對照試驗中，比較了TAI與支持療法對行LAR患者的療效，結果顯示接受TAI的患者白天和夜間排便次數(shù)減少，1個月和3個月后LARS評分更佳，3個月后，TAI組的韋克斯納大便失禁評分也有所改善，但每次灌洗水量、間隔時間、安全性是需要被考慮的因素。在臨床護理中，可通過內(nèi)鏡檢查排除直腸解剖結構異?；颊撸笤傩蠺AI，可提高安全性[24]，無論是在LAR后患者是否存在長期LARS的情況，還是在早期作為預防措施使用，TAI治療都具有較好效果,可作為未來國內(nèi)研究熱點。

4.2 盆底康復鍛煉

盆底康復鍛煉包括盆底肌肉訓練(PFMT)、生物反饋訓練(BF)和直腸球囊訓練(RBT)。盆底肌肉訓練主要為Kegel盆底肌功能鍛煉，是一種通過主動收縮盆底肌，促進肌肉及其支配神經(jīng)功能恢復，進而提高控尿、控便能力的有效方法。丁玉珍等[25]、夏寶林等[26]均已證實Kegel盆底肌功能鍛煉可以減輕LARS患者臨床癥狀，具有簡便易行、無創(chuàng)性、無痛苦、不需借助特殊儀器設備即可進行的優(yōu)點，適用于家庭開展。生物反饋訓練是一種利用電子設備，以視覺和聽覺信號的形式，將患者的某些生理事件反饋給設備使用者的技術。這種療法降低了直腸擴張感覺的鑒別閾值，能夠促進患者術后感覺功能的恢復[27]。肖亞丹[28]將生物反饋訓練運用于直腸癌保肛術后患者，證實可以提高其生活質量。Liang等[29]的一項研究中顯示，通過生物反饋訓練，患者大便失禁量表、排便次數(shù)和肛門直腸壓力測定值方面均有改善。但此方法需要借助儀器，且需要用肛門直腸測壓、排糞造影、肛門肌電圖及神經(jīng)傳導檢查等作為客觀評估指標，操作不易，且會增加患者費用。直腸球囊訓練通過逐步減少直腸氣囊擴張程度來提高直腸敏感性。汪彥君[30]對128例患者的研究顯示，直腸球囊訓練6個月后，中等水量球囊訓練組得分優(yōu)于低水量、高水量球囊訓練組(P<0.05)。直腸球囊訓練具備無創(chuàng)、安全、有效、費用低廉等優(yōu)勢。上述形式的盆底康復鍛煉作用各不相同，不同患者適合哪種形式還需要進一步探究。

4.3 藥物治療

針對患者自主神經(jīng)功能失調(diào)，目前可通過藥物治療。止瀉藥物如洛哌丁胺，可用于降低結腸動力，并可增加腸張力。5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑，如雷莫司瓊，可減輕“新直腸”的餐后強烈收縮，降低腸道運動頻率，從而改善大便失禁[31]。其機制為5-HT及其受體廣泛分布于胃腸道，與腸易激綜合征發(fā)病機制緊密聯(lián)系，5-HT受體拮抗劑通過調(diào)節(jié)腸道動力及內(nèi)臟感覺來減緩腸道運動，已被證實是治療腹瀉型腸易激綜合征的有效藥物。Itagaki等[32]研究顯示，口服5-HT受體拮抗劑對患者的韋克斯納大便失禁評分、排便急迫程度和排便次數(shù)均有較好的改善作用。目前,國內(nèi)外對于益生菌治療LARS的研究并不多，仍然處于臨床研究階段，需要進一步的大規(guī)模對照研究用來證實療效。

4.4 骶神經(jīng)刺激

骶神經(jīng)刺激也可以改善患者自主神經(jīng)功能，主要是通過皮下裝置低電流刺激骶神經(jīng)來控制排便。其機制可能是肛門括約肌接受刺激后使肛管靜息壓增加，同時還可以減少順行性結腸蠕動，增加逆行性蠕動。D’Hondt等[33]研究表明，患者在接受骶神經(jīng)刺激治療后， 韋克斯納大便失禁評分及LARS評分均得到不同程度的下降。但是由于骶神經(jīng)刺激為侵入操作，臨床上作為保守治療效果不佳時的替代方案，因此選擇合適的患者十分重要。

4.5 造口手術

經(jīng)非手術治療超過2年后，仍出現(xiàn)持續(xù)性或難治性的LARS，且生活質量嚴重受損的患者可能需要接受永久性結腸造口治療。既往研究表明，1.8%～3.2%接受保肛手術的患者會因腸道功能障礙再次行永久性造口手術，但術前應提醒患者意識到，目前尚無證據(jù)表明因難治性LARS而行造口手術的患者的生活質量會有較大程度提升，造口手術后可能會發(fā)生造口旁疝、脫垂、皮炎、滲漏等并發(fā)癥。

5 結語

LAR是應用最廣泛的直腸癌根治術式之一，隨著患病年齡結構的年輕化、微創(chuàng)技術的進步，越來越多的低位腫瘤患者得以保肛，但也有相當一部分患者由于LARS，生活質量受到影響，這一現(xiàn)象必須引起醫(yī)護人員的高度重視。因此本文從LARS概念、主觀評估方法、影響因素及干預措施四方面進行系統(tǒng)闡述。針對LARS，護理工作主要體現(xiàn)在詳盡的評估，包括量表的選擇和輔助檢查的指導，干預上主要完成部分盆底康復鍛煉以及TAI的指導，增加患者的依從性。目前，護理上對于LARS多數(shù)研究尚處于探索階段，樣本量較小。因此，今后應開展針對評估和干預的大樣本多中心長期隨訪跟蹤研究，更全面地服務LAR術后患者。