葉柳芽，夏 云，樓奇峰，徐佳英，王 蓉，楊 瑩

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是在內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專(zhuān)用器械，將胃腸道>2 cm的病灶(包括胃腸道早期腫瘤)與其下方正常的黏膜下層逐步剝離，以達(dá)到將病灶完整切除目的的操作。近年來(lái)ESD已廣泛應(yīng)用于消化道和黏膜下腫瘤的治療，是治療結(jié)直腸黏膜下腫瘤的有效方式[1]。但是ESD存在操作難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)。ESD主要并發(fā)癥有出血、穿孔[2-6]。經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管是在可實(shí)施灌洗的基礎(chǔ)上，同時(shí)對(duì)于局部梗阻具有緩解作用的一類(lèi)醫(yī)用器材[7]。覆膜金屬支架是臨床上廣泛應(yīng)用于食管狹窄合并食管吻合口瘺或食管氣管瘺的一種醫(yī)用器材，利用其覆膜網(wǎng)狀支架將其撐開(kāi)使狹窄或阻塞部位重新恢復(fù)通暢、并可封堵瘺口。目前已有直腸癌術(shù)后低位吻合口瘺腸腔內(nèi)封堵的相關(guān)應(yīng)用，并取得了良好的效果[8]。2020年5月，杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科病房收治1例直腸ESD術(shù)后穿孔患者，應(yīng)用直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行治療，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，53歲，因“大便出血半月，發(fā)熱1 d”于2020年5月27日收治入院?；颊甙朐虑盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)大便出血伴疼痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，行腸鏡檢查提示直腸腫物，5月26日行直腸ESD，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，27日腹部CT檢查提示腹腔直腸穿孔，后肛腸外科在直腸鏡下行修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果不佳，轉(zhuǎn)入杭州市第一人民醫(yī)院。入院時(shí)患者體溫37.7℃ 脈搏81次/min，呼吸19次/min,血壓155/100 mmHg；主訴下腹部及肛門(mén)部疼痛明顯；查體：下腹隆、質(zhì)軟，下腹部壓痛、反跳痛存在，肛周及會(huì)陰腫脹明顯,波及整個(gè)臀部。入院當(dāng)晚立即行急診腸鏡，放置直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。在院期間共經(jīng)過(guò)3次腸鏡下調(diào)整直腸覆膜金屬支架、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的水囊大小及位置，并通過(guò)經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)行腸道沖洗，于6月7日取出金屬支架。經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理，患者無(wú)畏寒發(fā)熱、腹痛腹脹，無(wú)肛周及臀部疼痛，能順暢、無(wú)痛苦排便；查體腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肛周及會(huì)陰腫脹基本消退。復(fù)查電子結(jié)腸鏡顯示結(jié)腸經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后；腹部CT檢查顯示直腸穿孔支架置入術(shù)后改變，對(duì)照5月28日檢查結(jié)果，腹膜腔及腹膜后游離氣體明顯減少，升結(jié)腸多發(fā)憩室伴憩室炎考慮。住院16 d后患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 管道護(hù)理

2.1.1管道固定

經(jīng)查閱鮮有直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療腸穿孔相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，管道固定方面沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒。為最大程度保證支架及導(dǎo)管不移位達(dá)到治療目的，并保證患者的舒適性，護(hù)士根據(jù)腸道金屬支架脫出肛門(mén)的長(zhǎng)度不同，在不同時(shí)期采取不同固定方法。術(shù)后第1～4天，患者肛門(mén)及肛門(mén)周?chē)M織腫脹明顯，金屬支架口脫出肛門(mén)較少，約1～2 cm，使用外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護(hù)肛門(mén)，再使用3M彈性寬膠帶，在9點(diǎn)、12點(diǎn)、3點(diǎn)三個(gè)方向粘貼金屬支架內(nèi)側(cè)面后反折延伸到外側(cè)固定在患者臀部。術(shù)后第5～10天，患者肛門(mén)及肛門(mén)周?chē)M織腫脹逐漸消褪，金屬支架口脫出肛門(mén)增多，約3～10 cm，借鑒雙腔PICC導(dǎo)管的蝶形膠布固定法[9]并進(jìn)行改良，在外科敷貼剪“Y”型切口后上下兩層包繞金屬支架保護(hù)肛門(mén)的基礎(chǔ)上，使用兩根3M彈性寬膠帶，以2/3點(diǎn)為界，較長(zhǎng)的一端從中間剪開(kāi)，先將較短的一端固定在臀部12點(diǎn)位置，再將另一端的兩條分別纏繞金屬支架后固定在臀部6點(diǎn)鐘位置；另一個(gè)寬膠帶反方向固定。術(shù)后第11～15天，患者的直腸覆膜金屬支架已取出，腸梗阻導(dǎo)管有水囊卡在患者腸道內(nèi)，沒(méi)有金屬支架的擠壓導(dǎo)管自身不易滑脫，用兩根3M彈性細(xì)膠帶，采取左右交叉纏繞固定經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管。通過(guò)上述固定方法，該患者在住院期間直腸覆膜金屬支架及經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管固定良好，未發(fā)生脫落。

2.1.2管道沖洗和引流

經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管接壁式低負(fù)壓吸引，壓力維持在0.01 MPa左右。通過(guò)經(jīng)肛腸梗阻管導(dǎo)管主腔，使用等滲鹽水進(jìn)行沖洗及吸引，保證管道的通暢以及出入量基本平衡。每日沖洗量為500 mL左右，沖洗后吸出液為黃色糞水樣，沖洗時(shí)間為20～30 min，沖洗量與吸出量基本一致或吸出量略多于沖洗量。術(shù)后第11天，第3次腸鏡檢查治療時(shí)，經(jīng)主管醫(yī)生判斷創(chuàng)面愈合情況后停止每日沖洗。患者外出檢查時(shí)暫時(shí)夾閉管道，返回后及時(shí)打開(kāi)管道，并確認(rèn)管道通暢。通過(guò)護(hù)理，患者于病程期間未發(fā)生非計(jì)劃拔管及堵管情況。

2.2 皮膚護(hù)理

患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床，疾病本身和金屬支架及經(jīng)肛腸根阻導(dǎo)管的放置限制了患者活動(dòng)，造成強(qiáng)迫體位。術(shù)后1～4天使用氣墊床及左右髖部預(yù)防性使用水膠體敷料[10]減壓保護(hù)，每2 h協(xié)助患者翻身1次。術(shù)后第4天撤去氣墊床，指導(dǎo)患者自主翻身，促進(jìn)康復(fù)。金屬支架使患者肛門(mén)有異物刺激感，術(shù)后初期患者有較多血性分泌物流出，中期有稀薄糞便流出，因此患者肛周皮膚護(hù)理要求較高。嚴(yán)密觀察患者肛周敷貼及肛門(mén)分泌物情況，當(dāng)分泌物污染敷料超過(guò)1/3面積時(shí)及時(shí)予以換藥，每次肛周換藥時(shí)預(yù)防性使用皮膚保護(hù)膜[11]。當(dāng)肛門(mén)流出的分泌物或糞液過(guò)多時(shí)，及時(shí)通過(guò)調(diào)整經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管水囊在腸道中位置及大小,以達(dá)到截留的目的，并于沖洗后進(jìn)行抽吸。該例患者在住院16 d內(nèi)未發(fā)生壓力性損傷及失禁性皮炎。

2.3 體位護(hù)理及病情觀察

金屬支架未取出前，患者無(wú)法仰臥，取左右側(cè)臥位，上半身抬高30°；金屬支架取出后，通過(guò)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者直腸創(chuàng)面和竇道在5到12點(diǎn)方向，故取避免右側(cè)臥位的其他半臥體位。每2 h協(xié)助患者 翻身1次，以利排痰和防止壓力性損傷。傾聽(tīng)患者主訴，監(jiān)測(cè)生命體征及尿量，嚴(yán)密觀察腹部體征；觀察腸道金屬支架的位置(以肛門(mén)為參照物)、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管的位置；觀察流出的分泌物或糞液的顏色及量；觀察經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管引出液的顏色、性狀、量及肛周皮膚的變化。在住院期間，該例患者腹部疼痛逐漸緩解，隨著腸道腫脹緩解和創(chuàng)面逐步愈合，金屬支架的位置由初置時(shí)的平肛門(mén)口逐漸滑脫至距肛10 cm，經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管位置符合疾病變化范圍，未發(fā)生非計(jì)劃移位和滑脫。

2.4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者保持大便通暢，防止大便干硬，養(yǎng)成良好排便習(xí)慣，出院后一周內(nèi)使用口服乳果糖軟化大便；視身體情況逐步增加活動(dòng)量，出院一周內(nèi)宜采用散步、慢走等形式；飲食方面囑患者半月內(nèi)進(jìn)食少渣半流質(zhì)飲食，少量多餐, 避免進(jìn)食生、硬、粗、辛辣、刺激性食物；遵醫(yī)囑服藥；一周后復(fù)診。

3 小結(jié)

ESD手術(shù)在我國(guó)開(kāi)展已達(dá)十余年，近來(lái)結(jié)直腸良性腫物或早期癌癥經(jīng)腸鏡腔內(nèi)切除已成為代替外科手術(shù)治療該類(lèi)病灶的首選。雖然隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，ESD后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，但腸穿孔的發(fā)生仍較為多見(jiàn)。本例患者ESD后腸穿孔，在外科手術(shù)補(bǔ)救不佳的情況下采取內(nèi)鏡下直腸覆膜金屬支架聯(lián)合經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管治療。護(hù)理重點(diǎn)是做好管道的固定、沖洗、引流，重視皮膚護(hù)理、體位護(hù)理及病情觀察，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。在內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展的契機(jī)下，護(hù)理也要與時(shí)俱進(jìn)，改進(jìn)護(hù)理技術(shù)，提高護(hù)理技能，積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以適應(yīng)新需求。