沈婉佳，馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

先天性輸精管缺如(congenital absence of vas deferens，CAVD)是梗阻性因素導(dǎo)致男性無(wú)精子癥的重要原因，常與精腺囊缺如同時(shí)存在，嚴(yán)重影響男性的生育能力[1]。據(jù)報(bào)道，CAVD在男性中的發(fā)病率為0.1%[2]，在男性不育人群中的發(fā)病率為2%～3%[3]。卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasm sperm injection, ICSI)是指顯微鏡下將經(jīng)過(guò)處理的單個(gè)精子直接注入卵子的細(xì)胞漿內(nèi)使卵子受精，培養(yǎng)成胚胎再移植入女方宮腔內(nèi)從而達(dá)到妊娠目的的技術(shù)，解決了由于男方因素導(dǎo)致的精卵結(jié)合障礙，可提高受精成功率。CAVD患者行ICSI治療的護(hù)理難點(diǎn)在于專(zhuān)科的健康教育、顯微取精的圍手術(shù)期護(hù)理和凍精行ICSI的周期護(hù)理，不同于普通助孕患者，目前臨床上針對(duì)CAVD行ICSI助孕的護(hù)理報(bào)道較少。2018年1月至2020年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖中心收治40例CAVD患者，在男性科、泌尿外科、生殖專(zhuān)科等多學(xué)科合作下行顯微取精聯(lián)合ICSI助孕治療，取得較好效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組40例，年齡25～36歲，平均(29.39±3.12)歲；不育年限(3.21±2.39)年；先天性雙側(cè)輸精管缺如34例，先天性單側(cè)輸精管缺如6例；合并糖尿病2例，合并乙型肝炎4例，有腮腺炎病史3例。本組40例患者門(mén)診精液常規(guī)檢驗(yàn)均未見(jiàn)精子，B超顯示一側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如，染色體核型正常且Y染色體微缺失篩查無(wú)異常，明確病因后進(jìn)行顯微取精聯(lián)合ICSI助孕治療。

1.2 治療方法

1.2.1顯微取精

本組40例患者均采取附睪切開(kāi)顯微取精。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，采取局部浸潤(rùn)麻醉方式，逐層切開(kāi)陰囊皮膚、精索外筋膜及內(nèi)筋膜各層，顯露鞘膜，切開(kāi)部分鞘膜顯露睪丸及部分附睪，在手術(shù)顯微鏡下選取較飽滿的附睪小管，切開(kāi)附睪被膜，吸取從切口流出的附睪液放置培養(yǎng)皿中，送至實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。成功取到可利用精子后行精液冷凍。

1.2.2ICSI助孕治療

本組患者行顯微取精獲取可利用精子后，患者配偶完善檢查后進(jìn)入ICSI周期，夫妻雙方簽署相關(guān)知情同意書(shū)，患者配偶促排卵、取卵，實(shí)驗(yàn)室行ICSI體外操作，受精成功后培養(yǎng)胚胎并獲得可利用胚胎，再行胚胎移植，最終妊娠。

1.3 結(jié)果

本組40例患者手術(shù)過(guò)程順利，32例成功取到可利用精子后行精液冷凍，獲精率80.0%；8例患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估后未有可冷凍精子。32例患者中有2例術(shù)后第1天發(fā)生陰囊輕度腫脹，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀緩解。截止至2020年10月，32例患者已有27例完成ICSI助孕治療，均成功受精，其中25例獲得可移植胚胎，胚胎獲得率92.6%;14例已完成胚胎移植，9例患者配偶隨訪妊娠陽(yáng)性，妊娠率64.3%，8例患者配偶已成功分娩，1例患者配偶處于妊娠狀態(tài)。

2 護(hù)理

2.1 生殖健康專(zhuān)科咨詢(xún)

CAVD行顯微取精聯(lián)合ICSI治療流程復(fù)雜，涉及男性生殖專(zhuān)科疾病、男科顯微手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室顯微操作技術(shù)等，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，因此在門(mén)診時(shí)做好患者的生殖健康專(zhuān)科咨詢(xún)。告知患者CAVD易導(dǎo)致生精小管基膜改變及精子畸形率高、活動(dòng)度弱等情況[4]。ICSI技術(shù)借助顯微操作直接將精子注射進(jìn)入卵胞質(zhì)，解決了由于男方因素或精卵結(jié)合障礙所致精子無(wú)法穿越透明帶等情況，提高了精卵結(jié)合的機(jī)會(huì)[5]。重點(diǎn)向患者夫妻解釋ICSI相關(guān)要點(diǎn)，如ICSI技術(shù)的體外操作、適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)、局限性及費(fèi)用等。ICSI主要用于嚴(yán)重少、弱、畸形精子癥，梗阻性、非梗阻性無(wú)精癥，精液冷凍復(fù)蘇后的患者，植入前需進(jìn)行遺傳學(xué)診斷。ICSI技術(shù)對(duì)卵細(xì)胞是有創(chuàng)操作，可能會(huì)導(dǎo)致卵細(xì)胞損傷影響胚胎后期生長(zhǎng)發(fā)育和健康，或注射精子后無(wú)法受精[5]。ICSI治療還需增加單精子顯微注射的費(fèi)用。本組40例患者均接受專(zhuān)科咨詢(xún)，對(duì)顯微取精及ICSI治療相關(guān)知識(shí)表示理解。

2.2 顯微取精圍手術(shù)期護(hù)理

2.2.1術(shù)前訪視與評(píng)估

全面評(píng)估患者的疾病史、手術(shù)史、用藥情況等，了解是否完善血常規(guī)、血生化、凝血四項(xiàng)、術(shù)前感染三項(xiàng)等常規(guī)檢查，重點(diǎn)評(píng)估患者男性?xún)?nèi)分泌指標(biāo)，以了解垂體和睪丸功能狀態(tài)。本組2例合并糖尿病，需長(zhǎng)期服用降糖藥物，護(hù)士著重評(píng)估其皮膚情況，指導(dǎo)正確備皮；3例有腮腺炎病史，腮腺炎可誘發(fā)腮腺炎性睪丸炎，及時(shí)做好病情評(píng)估并告知患者腮腺炎一定程度上會(huì)影響男性生育力，降低獲精率；4例合并乙型肝炎，因感染性指標(biāo)陽(yáng)性人群與普通人群的精液麥管和液氮罐需分開(kāi)放置，所以提前與實(shí)驗(yàn)室胚胎學(xué)家做好溝通，分罐冷凍。本組2例合并糖尿病患者血糖控制良好，4例合并乙型肝炎患者均經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，處于疾病穩(wěn)定期，醫(yī)生系統(tǒng)評(píng)估后，符合手術(shù)及精液冷凍要求。

2.2.2手術(shù)環(huán)境及物品準(zhǔn)備

手術(shù)間為符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的萬(wàn)級(jí)層流手術(shù)室，設(shè)置溫度為22～24℃、相對(duì)濕度為50%～60%，無(wú)影燈及電動(dòng)手術(shù)床運(yùn)行良好。物品準(zhǔn)備除一般手術(shù)用物外，需準(zhǔn)備男科顯微手術(shù)器械，由于術(shù)中需直接將附睪組織暴露于高清顯微鏡下，連接S88顯微鏡，協(xié)助實(shí)驗(yàn)室胚胎學(xué)家準(zhǔn)備DM2000相差顯微鏡，精子凍存液需于室溫預(yù)溫至少2 h，因此術(shù)前提前與實(shí)驗(yàn)室胚胎學(xué)家做好溝通，準(zhǔn)備冷凍試劑，并提前將盛有培養(yǎng)液的培養(yǎng)皿放置在保溫箱內(nèi)。

2.2.3手術(shù)配合及病情觀察

顯微取精手術(shù)因涉及人類(lèi)胚胎，巡回護(hù)士需與臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室胚胎學(xué)家共同核對(duì)患者信息?；颊咝g(shù)中取平臥位，護(hù)士嚴(yán)格保護(hù)隱私，監(jiān)測(cè)患者生命體征。協(xié)助醫(yī)生連接顯微鏡，調(diào)節(jié)合適高度和光源亮度。確認(rèn)患者身上及體內(nèi)有無(wú)金屬物品，在大腿內(nèi)側(cè)粘貼電極片，協(xié)助醫(yī)生連接電刀，設(shè)置相關(guān)電凝、電切參數(shù)。醫(yī)生切開(kāi)附睪吸取附睪液后，與醫(yī)生配合將附睪液注入培養(yǎng)皿后及時(shí)送檢，并與實(shí)驗(yàn)室人員做好交接。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、皮膚顏色等，術(shù)后注意患者有無(wú)出血、感染、陰囊腫脹等并發(fā)癥。本組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后2例發(fā)生陰囊輕度腫脹，予切口換藥、加壓包扎后癥狀緩解。

2.3 ICSI治療周期護(hù)理

2.3.1健康教育

成功冷凍精液后根據(jù)患者配偶情況按時(shí)進(jìn)入周期治療，啟動(dòng)周期前需進(jìn)一步細(xì)化健康教育的內(nèi)容，告知患者ICSI是在體外受精(in vitro fertilization，IVF)的基礎(chǔ)上進(jìn)行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射，需遵循IVF治療流程及注意事項(xiàng)，介紹促排卵方案和卵泡發(fā)育監(jiān)測(cè)、取卵、受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植及冷凍等相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者夫妻雙方攜帶結(jié)婚證、身份證來(lái)院完成核查、掃描、錄入指紋等，建立病史檔案并協(xié)助簽署治療知情同意書(shū)、胚胎冷凍知情同意書(shū)及隨訪知情同意書(shū)等。本組患者均提前行精液冷凍，告知患者在凍存和復(fù)蘇過(guò)程中，精液可能會(huì)造成一定損傷，不能排除解凍復(fù)蘇后部分精液活力下降，甚至全部失活的可能，凍融精子的存活率約為60%～80%[6-8]，若患者配偶取卵當(dāng)日出現(xiàn)解凍后精子失活或不可用等情況，可能需再次進(jìn)行手術(shù)取精。本組27例患者接受ICSI治療前健康宣教，了解相關(guān)流程及風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.2取卵移植的護(hù)理

指導(dǎo)患者配偶遵醫(yī)囑正確注射促排卵藥物，定期進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，注射人絨毛膜促性腺激素36～38 h后取卵，做好取卵圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理人員做好精液冷凍單的核查，及時(shí)與實(shí)驗(yàn)室溝通，了解精液解凍復(fù)蘇后的情況。本組27例患者精液解凍后均未出現(xiàn)大范圍失活現(xiàn)象，可用于ICSI治療。取卵前指導(dǎo)患者配偶正確進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)腹痛、陰道流血、感染等情況，期間及時(shí)告知患者夫妻ICSI后正常受精個(gè)數(shù)和可利用胚胎數(shù)量，對(duì)于不可利用的胚胎做好解釋說(shuō)明。本組27例患者配偶均順利完成取卵和ICSI受精，其中25例獲得可利用胚胎，對(duì)未有可利用胚胎的患者做好心理安撫，指導(dǎo)其進(jìn)行下一周期治療。根據(jù)患者配偶的子宮內(nèi)膜及激素水平，14例完成胚胎移植，告知患者配偶按時(shí)準(zhǔn)確服用黃體支持藥物；對(duì)于未移植的11例患者配偶，做好后續(xù)治療指導(dǎo)和胚胎冷凍宣教。

2.4 心理護(hù)理

由于疾病本身的特殊性，男性不育患者承受著來(lái)自疾病、家庭、社會(huì)等各方面的壓力，普遍有不同程度的焦慮、恐懼、愧疚、自卑等負(fù)性情感體驗(yàn)[9]。護(hù)理人員結(jié)合視頻、圖冊(cè)等方式告知患者治療過(guò)程及注意事項(xiàng)，減輕患者恐懼心理，鼓勵(lì)家屬給予患者支持和關(guān)心。同時(shí)，提前告知患者手術(shù)和ICSI操作的風(fēng)險(xiǎn)及失敗的可能性，使患者有充分的心理準(zhǔn)備面對(duì)結(jié)果，可一定程度提高患者的滿意度。本組8例患者未取到精子，出現(xiàn)焦慮、沮喪等情緒，告知患者后續(xù)可替代的治療方案，如睪丸穿刺、睪丸顯微取精等方式，減輕患者心理壓力。本組2例患者ICSI治療后未獲得可利用胚胎，鼓勵(lì)患者向醫(yī)護(hù)人員傾訴，加強(qiáng)患者夫妻雙方的溝通，為后期治療提高信心。

2.5 隨訪指導(dǎo)

通過(guò)電話、云隨訪系統(tǒng)、微信等多種形式落實(shí)階段式隨訪。取精手術(shù)當(dāng)日，云隨訪系統(tǒng)推送手術(shù)后注意事項(xiàng)、健康指導(dǎo)及復(fù)查等內(nèi)容至患者微信手機(jī)端?；颊咝g(shù)后一周，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)云隨訪系統(tǒng)了解患者術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)給予有效指導(dǎo)。云隨訪系統(tǒng)根據(jù)具體情況，在患者配偶完成胚胎移植后14 d、35 d以及妊娠75 d、5～6個(gè)月和預(yù)產(chǎn)期前后分別發(fā)送隨訪表單和相應(yīng)宣教內(nèi)容，指導(dǎo)圍生期保健。本組40例患者的隨訪和宣教推送覆蓋率達(dá)100%。

3 小結(jié)

隨著輔助生殖顯微操作技術(shù)的快速發(fā)展，CAVD行顯微取精聯(lián)合ICSI治療在臨床應(yīng)用日趨廣泛，為男性不育患者帶來(lái)了生育希望。在治療過(guò)程中，做好生殖健康專(zhuān)科咨詢(xún)，重點(diǎn)落實(shí)顯微取精圍手術(shù)期護(hù)理，重視ICSI治療前后夫妻雙方健康教育和護(hù)理指導(dǎo)，強(qiáng)化心理護(hù)理及隨訪服務(wù)，有助于CAVD患者順利完成顯微取精聯(lián)合ICSI治療，提高其獲精率和胚胎獲得率，取得滿意的妊娠結(jié)果。