包凌燕，李巧平，李 璟

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

脊柱骨折手術(shù)住院患者大部分需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，肢體活動(dòng)嚴(yán)重受限，部分患者合并神經(jīng)損傷等，因此脊柱骨折住院患者是發(fā)生靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的高危人群。下肢深靜脈血栓形成(lower limb deep venous thrombosis,LDVT)是脊柱骨折手術(shù)術(shù)后患者最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是比較常見的并發(fā)癥[1]，LDVT會(huì)導(dǎo)致血管腔變窄，阻礙血流正常流通，患者出現(xiàn)肢體腫脹、麻木等癥狀。LDVT極不穩(wěn)定，脫落的血栓會(huì)隨人體血液循環(huán)流動(dòng)，一旦堵塞肺部血管，誘發(fā)肺栓塞，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等危重癥，危及患者生命安全。因此本研究分析脊柱骨折住院患者發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防及早期干預(yù)LDVT提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣法選取2017年3月至2019年12月期間脊柱骨折住院患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床檢查確診為脊柱骨折，接受手術(shù)治療；具備一定溝通、理解能力；無(wú)手術(shù)禁忌證；相關(guān)信息以及病史資料完整；患者及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心臟、肝、腎等臟器功能疾??；住院前已確診VTE并進(jìn)行相關(guān)治療；存在精神異常、言語(yǔ)障礙、意識(shí)障礙及昏迷；有麻醉藥物變態(tài)反應(yīng)既往史。共納入患者135例，按照LDVT診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂稿)[2]診斷患者住院期間是否發(fā)生LDVT并分組。

1.2 研究方法

分析脊柱骨折住院患者資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、靜脈曲張疾病史、VTE家族史、住院期間有無(wú)中心靜脈置管、D-二聚體、血紅蛋白(Hb)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，兩組間比較采用x2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，LDVT危險(xiǎn)因素分析采用逐步Logistic回歸分析，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱骨折住院患者一般資料及影響LDVT的單因素分析

納入135例患者中發(fā)生LDVT46例(LDVT組)，未發(fā)生LDVT89例(無(wú)LDVT組)。單因素分析顯示，兩組間的BMI、靜脈曲張疾病史、VTE家族史、D-二聚體、hs-CRP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咭话阗Y料及影響LDVT的單因素分析見表1。

表1 脊柱骨折住院患者一般資料及影響LDVT的單因素分析 例(%)

2.2 脊柱骨折住院患者影響LDVT的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，是否發(fā)生LDVT為因變量，采用Logistic回歸分析進(jìn)行進(jìn)一步分析。變量賦值如下：BMI<18.5 kg/m2為0,18.5～24.9 kg/m2為1，>24.9 kg/m2為2；有靜脈曲張疾病史為1，無(wú)靜脈曲張疾病史為0；有VTE家族史為1，無(wú)VTE家族史為0；D-二聚體≥402 μg/L為1，<402 μg/L為0；hs-CRP≥4.6 mmol/L為1，<4.6 mmol/L為0；發(fā)生LDVT為1，未發(fā)生LDVT為0。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，靜脈曲張疾病史、VTE家族史及D-二聚體、hs-CRP水平偏高是脊柱骨折患者發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 脊柱骨折住院患者發(fā)生LDVT的危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 具有靜脈曲張疾病史的脊柱骨折住院患者更易發(fā)生LDVT

本研究顯示既往具有靜脈曲張疾病史的脊柱骨折手術(shù)患者發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR：2.940，95%CI：1.501～3.317)。靜脈曲張形成的主要原因是先天性血管壁膜較薄弱或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積在下肢，在日積月累的情況下破壞靜脈瓣膜而產(chǎn)生靜脈壓過(guò)高，使血管突出皮膚表面[2]。具有靜脈曲張疾病史的患者血管壁的彈性較差，靜脈瓣遭到損傷，血液回流情況比較差，在接受脊柱骨折手術(shù)后，由于術(shù)中腹部高壓可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致下肢靜脈血流回流受阻，且術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床，沒(méi)有自主活動(dòng)或者下肢肌肉活動(dòng)力度不夠，缺乏下肢肌肉對(duì)血管的擠壓以及血管的收縮反應(yīng)，加重血流受阻，因此發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)更高[3-4]。

3.2 具有VTE家族史的脊柱骨折住院患者更易發(fā)生LDVT

本研究顯示具有VTE家族史的脊柱骨折手術(shù)患者發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR：3.023，95%CI：1.242～7.345)。有研究顯示發(fā)生LDVT的因素包括遺傳性因素和獲得性因素，有VTE家族史的患者，在行脊柱骨折手術(shù)后發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。因此醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行健康狀況評(píng)估時(shí)，需要詢問(wèn)患者的VTE家族史，給予高危人群重點(diǎn)關(guān)注。

3.3 D-二聚體水平偏高的脊柱骨折住院患者更易發(fā)生LDVT

本研究顯示脊柱骨折手術(shù)患者D-二聚體值越高的患者，發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR：4.016，95%CI：1.415～11.371)。Su等[6]對(duì)孕婦、產(chǎn)婦LDVT危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果表明，D-二聚體的水平隨著孕齡的增長(zhǎng)而增加，較低的D-二聚體水平可以作為孕婦LDVT排除標(biāo)準(zhǔn)和篩查指標(biāo)之一，與本研究得出一致結(jié)果。血漿中D-二聚體的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,證明體內(nèi)存在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，這是靜脈血栓形成的重要指標(biāo)表現(xiàn)。靜脈血栓形成使患者繼發(fā)性纖溶增強(qiáng),其血漿中D-二聚體濃度會(huì)明顯升高。提示D-二聚體可以作為多種不同疾病患者LDVT排除標(biāo)準(zhǔn)和篩查指標(biāo)之一。因此護(hù)理人員在脊柱骨折住院患者的圍手術(shù)期護(hù)理中，需要關(guān)注患者的D-二聚體數(shù)值，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)患者身體恢復(fù)狀況，適當(dāng)調(diào)整患者術(shù)后下床運(yùn)動(dòng)，控制體育運(yùn)動(dòng)量與時(shí)間，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，以防LDVT的發(fā)生。

3.4 hs-CRP水平偏高的脊柱骨折住院患者更易發(fā)生LDVT

本研究還顯示脊柱骨折手術(shù)患者h(yuǎn)s-CRP越高，發(fā)生LDVT的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR：1.872，95%CI：1.324～3.119)，hs-CRP是急性感染的特異性指標(biāo)，目前在諸多非傳染性慢性疾病(如糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等)中的應(yīng)用價(jià)值和意義均被研究證實(shí)[7]。hs-CRP作為人體組織損傷炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白，其指標(biāo)水平升高表明機(jī)體存在炎癥反應(yīng)機(jī)制；另一方面，LDVT是機(jī)體凝血功能障礙、抑制抗凝作用等多種因素綜合作用導(dǎo)致，機(jī)體炎癥反應(yīng)屬于LDVT的潛在危險(xiǎn)因素。同時(shí)，hs-CRP還可以通過(guò)介導(dǎo)人體補(bǔ)體活性，造成患者血管內(nèi)壁的損傷。在脊柱骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員需要綜合分析患者的hs-CRP的變化情況，根據(jù)其變化預(yù)判患者發(fā)生LDVT的可能性，并給與針對(duì)性的治療和護(hù)理干預(yù)措施，促進(jìn)患者的康復(fù)。