程艷勤，谷如婷，周建蕊，呂麗麗，趙愛(ài)平，高雅雯，歷建偉，祝 凱

青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東青島 266100

脊髓損傷是脊柱骨折或骨折脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，往往導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙，使患者的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)受損[1]。脊髓損傷的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]，脊髓損傷患者受住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)及疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏等多種因素的影響，生活質(zhì)量改善及功能恢復(fù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。因此，準(zhǔn)確評(píng)估脊髓損傷患者出院時(shí)自我照護(hù)能力及恢復(fù)情況十分重要。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況的綜合預(yù)估和判斷，是一項(xiàng)表明患者已基本康復(fù)、能安全出院的指標(biāo)之一[3]。目前，國(guó)內(nèi)出院準(zhǔn)備度的評(píng)估已應(yīng)用到慢性疾病患者的出院過(guò)程中，并且根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出了相應(yīng)的建議[4-5]，但護(hù)理人員對(duì)于脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的研究尚比較局限，該人群的出院準(zhǔn)備度水平較低[6]。出院指導(dǎo)質(zhì)量是患者出院后康復(fù)的重要保障，貫穿整個(gè)住院過(guò)程，對(duì)患者疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有重要作用。本研究通過(guò)調(diào)查脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀，進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在為脊髓損傷患者出院指導(dǎo)方案的制訂和實(shí)施提供依據(jù)，促進(jìn)患者從醫(yī)院-社區(qū)-家庭的安全過(guò)渡，保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2017年1月至2018年7月在青島市某三級(jí)甲等醫(yī)院脊柱外科住院的脊髓損傷患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；經(jīng)CT或MRI確診為脊髓損傷，包括頸髓、胸髓及腰髓損傷；具有良好的溝通能力；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有認(rèn)知障礙或精神疾病者；合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。本研究樣本量按單因素分析變量個(gè)數(shù)(17個(gè))的5～10倍來(lái)計(jì)算，考慮20%失訪率，最小樣本量為102例。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料及疾病相關(guān)資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，一般資料包括患者性別、年齡、婚姻狀態(tài)等；疾病相關(guān)資料包括入院診斷、上肢肌力等。

1.2.2出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

該量表由Weiss等[7]編制，包含自身狀況(7個(gè)條目)、疾病知識(shí)(8個(gè)條目)、出院后應(yīng)對(duì)能力(3個(gè)條目)和可獲得的社會(huì)支持(4個(gè)條目)4個(gè)維度。2014年Lin等[8]將此量表進(jìn)行翻譯并進(jìn)行跨文化調(diào)試形成中文版RHDS。中文版RHDS包括個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目得分為0～10分，總分越高說(shuō)明患者出院準(zhǔn)備情況越好。中文版RHDS的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.89，各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為 0.80～1.00。

1.2.3出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

由Weiss等[9]編制，包括需要內(nèi)容(6個(gè)條目)、獲得內(nèi)容(6個(gè)條目)和指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)3個(gè)維度。每個(gè)條目得分為0～10分，總分越高說(shuō)明患者出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。2016年王冰花等[12]對(duì)其翻譯修訂,形成中文版QDTS，并對(duì)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.924。

1.3 資料收集方法

本研究的調(diào)查人員通過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查于患者出院當(dāng)日進(jìn)行。發(fā)放問(wèn)卷前，向患者說(shuō)明調(diào)查目的、意義，取得患者同意后，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況

本研究共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收有效問(wèn)卷115份，有效回收率為95.83%。

2.2 脊髓損傷患者的一般資料及疾病相關(guān)資料

115例脊髓損傷患者的一般資料及疾病相關(guān)資料見(jiàn)表1。

2.3 脊髓損傷患者RHDS得分情況

115例脊髓損傷患者RHDS總分為(60.39±22.12)分，個(gè)人狀態(tài)維度得分(12.11±5.54)分、適應(yīng)能力維度得分(23.03±11.04)分、預(yù)期性支持維度得分(26.89±6.60)分，所有條目的均分為(5.03±2.75)分。

2.4 脊髓損傷患者QDTS得分情況

115例脊髓損傷患者QDTS總分為(183.46±37.93)分，其中需要內(nèi)容維度得分(47.38±12.52)分、獲得內(nèi)容維度得分(43.22±10.95)分、指導(dǎo)技巧及效果維度得分(95.86±20.44)分，所有條目的均分為(7.58±1.65)分。

2.5 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

將脊髓損傷患者一般資料及疾病相關(guān)資料中的各項(xiàng)因素作為自變量，RHDS總分作為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示不同年齡、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者、上肢肌力、病程、住院時(shí)間、住院次數(shù)、合并疾病、自理能力患者的RHDS總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 脊髓損傷患者一般資料及疾病相關(guān)資料和出院準(zhǔn)備度的單因素分析(n=115)

2.6 患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的關(guān)聯(lián)分析

脊髓損傷患者RHDS總分及各維度得分與QDTS總分及各維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果，以RHDS中的個(gè)人狀態(tài)維度得分為因變量進(jìn)行回歸分析，最終QDTS中的獲得內(nèi)容維度得分進(jìn)入回歸方程，解釋了15.4%的變異量；以RHDS中的適應(yīng)能力維度得分為因變量進(jìn)行回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的自變量為QDTS中的獲得內(nèi)容維度得分、指導(dǎo)技巧及效果維度得分，二者共同解釋了25.7%的變異量；以RHDS中的預(yù)期性支持維度得分作為因變量進(jìn)行回歸分析，最終進(jìn)入回歸方程的自變量為QDTS中的需要內(nèi)容維度得分、獲得內(nèi)容維度得分，二者共解釋了變異量的37.5%。脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的回歸分析結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

表3 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的回歸分析

2.7 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

將RHDS總分作為因變量，將QDTS總分和單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素作為自變量。自變量賦值如下：QDTS總分為原值錄入；年齡18～35歲=0，>35～50歲=1，>50～65歲=2，>65～80歲=3；婚姻狀況未婚=0，已婚=1，離異或喪偶=2；文化程度小學(xué)及以下=0，初中或中專(zhuān)=1，高中或高職=2，大專(zhuān)及以上=3；主要照顧者配偶=0，子女=1，父母=2，其他=3；上肢肌力Ⅲ級(jí)=0，Ⅳ級(jí)=1，Ⅴ級(jí)=2；病程3個(gè)月內(nèi)=0，3個(gè)月至1年內(nèi)=1，1年及以上=2；住院時(shí)間≤10 d=0，11～20 d=1，>20 d=2；住院次數(shù)首次=0，再次或多次=1；有合并疾病=0，無(wú)合并疾病=1；自理能力重度依賴(lài)=0，中度依賴(lài)=1，輕度依賴(lài)=2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，QDTS總分、年齡、文化程度、上肢肌力、病程、合并疾病以及自理能力是脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度處于較低水平

研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者RHDS總分為(60.39±22.12)分，條目均分為(5.03±2.75)分，低于Weiss等[7]研究獲得的外科手術(shù)患者RHDS條目均分(8.0±0.9)分，說(shuō)明脊髓損傷患者的出院準(zhǔn)備度處于較低水平，可能與手術(shù)方式和疾病種類(lèi)不同有關(guān)。本研究中，115例脊髓損傷患者的個(gè)人狀態(tài)維度和適應(yīng)能力維度處于較低水平，分析可能與以下原因有關(guān)：患者住院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員關(guān)注更多的是患者的機(jī)體功能，而對(duì)其心理需求不夠重視；脊髓損傷患者生活自理能力差，對(duì)生活護(hù)理需求較高；脊髓損傷患者需求的健康宣教內(nèi)容多且復(fù)雜，而隨著快速康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者住院治療時(shí)間縮短，患者及家屬對(duì)病情觀察、自我照護(hù)及康復(fù)等健康教育內(nèi)容全面掌握有一定難度；脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷節(jié)段以下肢體嚴(yán)重的功能障礙，患者極易發(fā)生跌倒墜床等安全問(wèn)題，患者及家屬安全防范意識(shí)欠缺；患者病程時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練難度大，出院后難以在社區(qū)或?qū)I(yè)的康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)，缺乏規(guī)范的理論指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉方式指導(dǎo)[11]。因此在臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員需重視對(duì)脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)估，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，最大限度地幫助患者提高日常生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力。

3.2 脊髓損傷患者出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等偏上水平

研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者QDTS總分為(183.46±37.93)分，條目均分為(7.58±1.65)分，稍低于WEISS等[9]對(duì)成人住院患者的調(diào)查結(jié)果(7.6分)。李佩芳[12]對(duì)160例脊柱術(shù)后患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示QDTS總分為(134.66±35.26)分，低于本研究的QDTS總分，說(shuō)明脊髓損傷患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等偏上的水平。本研究QDTS得分中最高的是指導(dǎo)技巧及效果這一維度，可能與脊髓損傷護(hù)理特點(diǎn)有關(guān)，脊髓損傷患者臥床時(shí)間、康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)給予詳細(xì)的康復(fù)指導(dǎo)，包括臥床期間的功能鍛煉、翻身、皮膚護(hù)理及飲食指導(dǎo)等。得分最低的維度為獲得內(nèi)容，分析可能與以下原因有關(guān)：醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)與技術(shù)水平的不同以及溝通技巧的差異，導(dǎo)致患者所接受到的健康教育知識(shí)不足或出現(xiàn)偏差；目前我國(guó)大多數(shù)脊髓損傷患者出院時(shí)缺乏規(guī)范的理論指導(dǎo)及康復(fù)鍛煉方式指導(dǎo)；脊髓損傷患者病情復(fù)雜、恢復(fù)慢，護(hù)理需求多，出院后因缺少專(zhuān)業(yè)且系統(tǒng)的護(hù)理指導(dǎo)，從而嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷豐富自身的知識(shí)儲(chǔ)備，提高專(zhuān)科技術(shù)水平，注重評(píng)估患者及家屬的接受程度，根據(jù)不同患者采取針對(duì)性的指導(dǎo)，同時(shí)注意溝通技巧，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.3 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，脊髓損傷患者RHDS總分及各維度得分與QDTS總分及各維度得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與王芳等[13]研究類(lèi)似。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準(zhǔn)備度的影響因素，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好，患者出院準(zhǔn)備度越高(t=3.202，P=0.002)。出院指導(dǎo)技巧包含對(duì)患者情緒的管理、健康教育時(shí)間的安排、講解方式及對(duì)患者信心的提升等，指導(dǎo)技巧與效果影響著患者對(duì)健康信息的正確理解、掌握和執(zhí)行，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)技巧越高，患者的出院準(zhǔn)備度也越高。出院時(shí)患者預(yù)期需要內(nèi)容和獲得內(nèi)容包括出院后自我照護(hù)方法、疾病康復(fù)相關(guān)注意事項(xiàng)、用藥及功能鍛煉等醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)，護(hù)理人員應(yīng)了解患者預(yù)期需要與獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容，有針對(duì)性地給予信息支持，從而提高患者的出院準(zhǔn)備度水平。脊髓損傷患者受住院時(shí)間縮短、疾病相關(guān)知識(shí)缺乏以及術(shù)后康復(fù)意識(shí)薄弱等因素影響，出院后肢體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。因此必須加強(qiáng)脊髓損傷患者出院指導(dǎo)質(zhì)量。首先，醫(yī)護(hù)人員積極與患者及家屬溝通，了解患者真實(shí)的護(hù)理需求，及時(shí)幫助患者解決現(xiàn)存問(wèn)題，耐心解答患者疑問(wèn)，提高脊髓損傷術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量；其次，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)培訓(xùn)和溝通技巧和方法的指導(dǎo)。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行多形式健康宣教，采用微信公眾號(hào)、移動(dòng)護(hù)理查房車(chē)及視頻宣教等方式向患者推送疾病相關(guān)知識(shí)，及時(shí)更新患者出院指導(dǎo)內(nèi)容;最后，鼓勵(lì)患者參與，以患者角度進(jìn)行出院指導(dǎo)的初步評(píng)估，激發(fā)患者參與患者管理的主動(dòng)性，制定個(gè)性化的指導(dǎo)策略，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.4 脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

3.4.1年齡

本研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者年齡越大，出院準(zhǔn)備度得分越低(t=-3.795，P<0.001)，與金佳佳等[14]研究結(jié)論相似?；颊吣挲g越大，自身機(jī)體恢復(fù)能力越慢,術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且年齡也是脊髓損傷術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因而年齡大的患者出院準(zhǔn)備度更低。對(duì)高齡脊髓損傷患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者的出院需求，及時(shí)為其提供良好的出院指導(dǎo)，促進(jìn)其院外康復(fù)。

3.4.2文化程度

本研究結(jié)果顯示，文化程度是影響脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度的一個(gè)重要影響因素(t=3.760，P<0.001)。文化水平的高低會(huì)影響患者獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑及接受能力，影響患者對(duì)疾病的自我管理。文化程度低的患者所接收的信息有時(shí)與醫(yī)護(hù)人員所表達(dá)的意思并不完全一致，但礙于多種原因不會(huì)多次重復(fù)詢(xún)問(wèn)確認(rèn)，從而影響疾病的延續(xù)治療；文化程度高的患者會(huì)主動(dòng)參與疾病的治療和護(hù)理，并且可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)等多種途徑獲得疾病相關(guān)知識(shí)，較清晰認(rèn)識(shí)到疾病預(yù)后及后續(xù)的康復(fù)內(nèi)容，能較好地對(duì)疾病進(jìn)行自我管理。因此需要重點(diǎn)關(guān)注文化程度低的患者，當(dāng)他們不能理解醫(yī)護(hù)人員教授的疾病自我護(hù)理方法時(shí)，可以鼓勵(lì)家屬也參與到護(hù)理中來(lái)，進(jìn)而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.4.3上肢肌力

本研究結(jié)果顯示，患者上肢肌力等級(jí)越高，患者的出院準(zhǔn)備度越好(t=3.534，P=0.001)。脊髓損傷患者由于肢體功能障礙，術(shù)后早期癥狀緩解和功能改善可能不會(huì)特別明顯，上肢肌肉力量較損傷前會(huì)有不同程度的降低，導(dǎo)致日?；顒?dòng)困難。醫(yī)護(hù)人員早期加強(qiáng)患者上肢殘存肌力的訓(xùn)練，如肩關(guān)節(jié)外展、屈肘、聳肩、抓握各種握力器提高屈指肌群的肌力等，可以提高機(jī)體的運(yùn)動(dòng)機(jī)能，提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者融入社會(huì)的信心，從而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.4.4病程

本研究結(jié)果顯示，脊髓損傷患者病程越長(zhǎng)，其出院準(zhǔn)備度越低(t=-2.176，P=0.032)。脊髓損傷患者往往伴有嚴(yán)重的肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能缺失，其病程長(zhǎng)，康復(fù)訓(xùn)練難度大，需要他人給予長(zhǎng)期及相對(duì)復(fù)雜的護(hù)理，且出院后得到的支持較少，患者更愿意留在醫(yī)院，故出院準(zhǔn)備度也相對(duì)較低。因此在臨床護(hù)理工作中，需指導(dǎo)脊髓損傷患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，最大限度地幫助患者提高日常生活自理能力及社會(huì)適應(yīng)能力。

3.4.5合并疾病

本研究結(jié)果顯示，有合并疾病的脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度低(t=5.230，P<0.001)。脊髓損傷患者可能發(fā)生的合并疾病較多，不但給患者帶來(lái)痛苦，甚至可能危及患者的生命；合并慢性病的患者，身體素質(zhì)相對(duì)較差，術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，且出院后的患者可能出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，如尿路感染、肺部并發(fā)癥、壓力性損傷等，導(dǎo)致患者再入院。因此對(duì)脊髓損傷患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早制定持續(xù)性照護(hù)計(jì)劃，針對(duì)患有合并疾病的患者給予針對(duì)性指導(dǎo)，在控制慢性病的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而提高照護(hù)質(zhì)量。

3.4.6自理能力

本研究結(jié)果顯示，自理能力越差的脊髓損傷患者出院準(zhǔn)備度越低(t=9.374，P<0.001)，與Harrison等[15]研究結(jié)果一致。脊髓損傷患者損傷平面以下出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)體功能障礙，生活自理能力差，出院后需要更多的居家護(hù)理服務(wù)，而自我照護(hù)及康復(fù)等健康教育內(nèi)容多且復(fù)雜，患者及家屬在短時(shí)間內(nèi)全面掌握有一定難度，因而出院準(zhǔn)備度也較低，需要醫(yī)護(hù)人員提供更多的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。