宋 佳，梅樂榮，李 珊，陳美芬

麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水 323000

我國是腦卒中(cerebral stroke，CS)發(fā)病率最高的國家之一，缺血性腦卒中是我國最常見的類型，占我國卒中人群的69.6%～70.8%[1]。世界衛(wèi)生組織已將心腦血管疾病列為可預(yù)防、可干預(yù)的疾病，即通過行為和生活方式(飲食、運動、戒煙、代謝因素等)的改變可預(yù)防80%以上的心腦血管疾病發(fā)生[2]。但調(diào)查顯示目前我國腦卒中的一級預(yù)防現(xiàn)狀不容樂觀[3]。目前國內(nèi)對心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的心理健康、生活習(xí)慣及行為方面的報道較少。因此本研究旨在探討心理健康、生活方式、行為因素及自我效能對心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的影響，為醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審議通過。心腦血管疾病高危人群判定：血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=133Pa)，正在接受心腦血管疾病相關(guān)藥物治療，血脂異常，糖尿病，心房顫動和心瓣膜病，吸煙，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥26 kg/m2，很少進(jìn)行體育運動(每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續(xù)時間超過1年或從事中重度體力勞動者視為經(jīng)常有體育鍛煉)，心腦血管病家族史，以上危險因素≥3項或既往有冠狀動脈粥樣硬化病史即認(rèn)定為高危人群。納入標(biāo)準(zhǔn)：判定為心腦血管疾病高危人群，同時具有一定的理解與溝通能力，能正確表達(dá)自己的意愿；提供本人或直系家屬的聯(lián)系方式并能長期保持隨訪；居住地為浙江省麗水市城鄉(xiāng)地區(qū)；簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的全身系統(tǒng)疾?。宦犃蜓哉Z溝通障礙；認(rèn)知功能障礙者或精神障礙。采用分層抽樣法，2017年1月至2019年12月通過《國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目——心腦血管病危險因素社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群綜合干預(yù)調(diào)查表》[4]篩選出655例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的心腦血管疾病高危人群，所選人群均接受心腦血管病相關(guān)藥物治療。

1.2 研究工具

1.2.1一般情況調(diào)查表

本研究在《國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目——心腦血管病危險因素社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群綜合干預(yù)調(diào)查表》的基礎(chǔ)上，根據(jù)研究內(nèi)容及目的自行設(shè)計一般情況調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、年均收入、BMI、吸煙史、酗酒史、糖尿病病史、高血壓病史、心臟病史、血脂、同型半胱氨酸、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、診斷為心腦血管疾病高危人群的病程、頸部超聲結(jié)果等。

1.2.2半定量食物頻率問卷(Semi-Quantitative Food Frequency Questionnaire，SQFFQ)[5]

該問卷由食物清單、食物攝入頻率、每次攝入量3部分組成，調(diào)查人員采用面對面訪談的形式收集研究對象過去1年內(nèi)食物攝入頻率(從不、次/d、次/周、次/月) 及每次攝入量，通過計算獲得各條目食物的每天攝入量，以圖表和配套的半定量的食物圖片和模型作為現(xiàn)場調(diào)查問卷的輔助工具，將量化標(biāo)準(zhǔn)具體化。根據(jù)《中國食物成分表》計算患者平均每天飲食中總能量、碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、膳食纖維、膽固醇等的攝入量。

1.2.3國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)

IPAQ由國際體力活動測量工作組制定，短版問卷包括7個問題，涉及重體力活動、中等強度體力活動、步行、靜坐4個方面，參照IPAQ國際體力活動專家委員會的建議和公共衛(wèi)生指南擬定的總體力活動水平評價標(biāo)準(zhǔn)，將體力活動分為體力活動不足、體力活動活躍及體力活動高度活躍3個水平[6]。

1.2.4一般健康問卷(12-item General Health Questionnaire，GHQ-12)

該問卷廣泛應(yīng)用于社區(qū)人群心理健康的篩選，已經(jīng)過我國學(xué)者漢化，并具有良好的信效度[7]。該問卷共有12個項目，每個項目有4個選項，回答為前2個選項者計0分，回答為后2個選項者計1分，總分范圍為 0～12 分，得分越低說明發(fā)生心理障礙的可能性越小，以3分為分界值，結(jié)果為GHQ-12篩選陽性組(≥3分)和陰性組(<3 分)。

1.2.5Morisky服藥依從性量表(Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8)

該量表為評價患者服藥依從狀況的簡單而實用的測量工具，中文修訂版MMAS-8有較好的信度和效度[8]。該量表共包括8個問題，滿分8分，總分<6分表示服藥依從性差，總分≥6分表示依從性良好。

1.2.6慢性病自我效能量表(Chronic Disease Self-Efficacy Scale, CDSES)

該量表由Lorig等[9]編制，包括癥狀管理自我效能(4個條目)、疾病管理自我效能(2個條目)2個維度，量表采用Likert 10級計分法，“完全無信心”計0分，“絕對有信心”計10分，總分范圍為0～60分，得分越高表示自我效能感水平越高。

1.3 調(diào)查方法

由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員作為調(diào)查員對研究對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前向研究對象解釋目的和意義，并簽署知情同意書，采用面對面詢問的方式，首發(fā)缺血性腦卒中的患者進(jìn)行頭顱影像學(xué)檢查(顱腦CT或MRI)，入院72 h內(nèi)進(jìn)行問卷調(diào)查，回顧性調(diào)查患者過去1年的臨床資料、生活習(xí)慣、服藥依從性、心理健康、自我效能情況。非腦卒中患者在指定時間段內(nèi)分批次收集調(diào)查量表。完成量表后，研究對象與調(diào)查員共同核對量表的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)錯項或漏項當(dāng)即改正或補充。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用x2檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多因素分析采用多元Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)因素的單因素分析

本研究共調(diào)查655人，其中首發(fā)缺血性腦卒中168人(占比25.65%)，非腦卒中487人。統(tǒng)計分析顯示，與非腦卒中人群相比，首發(fā)缺血性腦卒中人群的膳食纖維、單不飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸攝入較少，膽固醇及飽和脂肪酸攝入較多，體力活動不足，GHQ-12評分、MMAS-8評分較高，CDSES評分較低，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)因素的單因素分析

表1(續(xù))

2.2 心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中相關(guān)因素的多因素分析

以首發(fā)缺血性腦卒中為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。變量賦值：非腦卒中=0，首發(fā)缺血性腦卒中=1；膳食纖維、膽固醇、飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的每天攝入量原值代入；體力活動不足=0，體力活動活躍=1，體力活動高度活躍=2；GHQ-12評分<3分=0，≥3分=1；MMAS-8評分<6分=0，6～8分=1；CDSES評分原值代入。選用“Forward LR”法，以α入=0.05，α出=0.10作為進(jìn)出方程的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果提示膳食纖維攝入、膽固醇攝入、體力活動、服藥依從性及自我效能是心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的影響因素(P<0.05)，見表2。

表2 心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的多元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 缺血性腦卒中發(fā)病現(xiàn)狀

我國缺血性腦卒中的發(fā)病率正在逐年升高，已成為威脅人民健康的主要疾病之一[10]。本研究調(diào)查了浙江省麗水市城鄉(xiāng)地區(qū)655例心腦血管疾病高危人群，其中首發(fā)缺血性腦卒中患者168例(占調(diào)查人數(shù)的25.65%)。本次調(diào)研結(jié)果高于國內(nèi)早期對華東地區(qū)腦卒中的調(diào)查結(jié)果，其發(fā)病率為每年1 126.4/100 000[11]，這種增長趨勢與國外報道一致，但高于國外的發(fā)病率(每年95/100 000～290/100 000)[12]，可能與種族、地域和生活方式等不同有關(guān)。

3.2 心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的影響因素

3.2.1生活方式

全球疾病負(fù)擔(dān)相關(guān)研究指出不健康的生活方式(如吸煙、不健康飲食和低體力活動)已成為腦卒中的第一大可控危險因素，74.2%腦卒中發(fā)生歸因于上述危險因素[13]。本研究結(jié)果顯示，體力活動(OR=0.100)和膳食纖維攝入(OR=0.333)是心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性卒中的保護(hù)因素，膽固醇攝入(OR=3.535)是危險因素。瑞典一項針對11 450名心腦血管疾病高危男性長達(dá)10年的生活方式調(diào)查發(fā)現(xiàn)，綜合采納5種健康因素(低風(fēng)險飲食、不吸煙、每周2次>150 min的體育活動、BMI 18.5～25.0 kg/m2、乙醇消耗量≤30 g/d)的人群發(fā)生心腦血管疾病結(jié)局事件的概率低于采納0或1種健康因素的人群(RR=0.28，95%CI=0.14～0.55)[14]。高脂血癥及低體力活動已成為動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的獨立危險因素，膳食中膽固醇攝入量與血液檢查中總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平呈正相關(guān)[15]，而血脂異常受飲食及生活方式的影響，飲食和生活方式改善是治療血脂異常的基礎(chǔ)措施。一方面，飲食中膳食纖維的攝入不僅增加了食物在胃腸道中的體積，減少了肝臟對膽固醇的吸收，且可溶性膳食纖維會被細(xì)菌發(fā)酵成大腸中的短鏈脂肪酸，導(dǎo)致腸道菌群改變，有助于膽固醇降解[16]；另一方面，體力活動可通過增強骨骼肌對脂質(zhì)的利用能力，增加能量消耗而改善血脂水平[17]。中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)建議每人每日攝入膽固醇<300 mg，攝入脂肪不應(yīng)超過總能量的20%～30%，每日飲食應(yīng)包含25～40 g膳食纖維(其中7～13 g為水溶性膳食纖維)；建議每周進(jìn)行5～7 d、每次30 min 中等強度代謝運動[18]。本研究顯示浙江省麗水市城鄉(xiāng)地區(qū)心腦血管疾病高危人群的膽固醇攝入量高于推薦水平，膳食纖維攝入量低于推薦水平，首發(fā)缺血性卒中的人群中體力活動不足占74.4%。生活方式干預(yù)是一種最佳成本/效益比的治療措施，也是最難干預(yù)的治療措施，因此需要醫(yī)護(hù)人員在思想觀念、知識態(tài)度上引導(dǎo)患者并且在行為過程中實施監(jiān)測管理，才能讓心腦血管疾病高危人群從健康生活方式中獲益。

3.2.2服藥依從性

服藥依從性指患者按照給藥方案規(guī)定的間隔和劑量進(jìn)行用藥的行為。大部分心腦血管疾病高危人群患有高血壓、糖尿病、高血脂、代謝綜合征等慢性病，藥物治療是腦卒中一級預(yù)防不可或缺的組成部分。本研究結(jié)果提示，高服藥依從性是心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的保護(hù)因素(OR=0.250)。相關(guān)研究顯示，在心腦血管疾病高危人群中，服藥依從性與缺血性腦卒中的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，該人群在缺血性腦卒中前，使用針對高血壓、糖尿病、高脂血癥等藥物的不依從比率高達(dá)64.3%～88.4%[19-20]。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極、主動了解患者服藥依從性差的原因，采取相應(yīng)的措施，提高該人群的服藥依從性，從而降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。

3.2.3自我效能

自我效能指個體有能力采取行動達(dá)到某種目的或?qū)崿F(xiàn)某種目標(biāo)的信心或信念，社會認(rèn)知理論認(rèn)為自我效能感可以激發(fā)人們的行為參與，是健康行為發(fā)起和維持的核心心理因素[21]。以往的研究顯示，在心腦血管疾病高危人群中，自我效能感能促使人們養(yǎng)成鍛煉和健康飲食的習(xí)慣，并且可使人們生活滿意度隨之提高[22]。本研究表明，高自我效能水平是心腦血管疾病高危人群首發(fā)缺血性腦卒中的保護(hù)因素(OR=0.731)，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該從心理干預(yù)和提升信念的角度引導(dǎo)心腦血管疾病高危人群積極參與不良生活習(xí)慣改變的過程，達(dá)到腦卒中可控危險因素(如吸煙、酗酒、服藥依從性差、低體育鍛煉、不健康飲食等)的轉(zhuǎn)變，從而提高疾病自我管理能力，防止缺血性腦卒中的發(fā)生。