唐嘉鴻

（綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

難治性心力衰竭(refractory heart failure,RHF) 是指經(jīng)利尿、強(qiáng)心、臥床休息等常規(guī)治療無(wú)效的心力衰竭[1]，也是心力衰竭發(fā)展的終末階段。該病具有致死率高、治療困難等特點(diǎn)。目前，臨床上主要以改善癥狀、治療病因、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活為治則治療該病。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種常用于治療心力衰竭的血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑。該藥能夠抑制心肌肥大，降低交感神經(jīng)活性，改善心功能。六字訣呼吸操是一種可用于各種疾病康復(fù)治療中的保健手段[2]。有研究指出，進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練能夠增強(qiáng)患者的生理功能，提升其運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)其身體機(jī)能的恢復(fù)[3]。本文對(duì)綿陽(yáng)市中心醫(yī)院接診的120 例RHF 患者進(jìn)行研究，旨在探討用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法治療RHF 對(duì)患者血管內(nèi)皮功能及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取綿陽(yáng)市中心醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月接診的120 例RHF 患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）病情符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中關(guān)于RHF 的 標(biāo) 準(zhǔn)。2）左 室 射 血 分 數(shù)(Left Ventricular Ejection Fractions,LVEF) ＜35%。3）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association,NYHA）分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)。4）臨床資料完整。5）自愿參與本研究，且已完成知情同意書(shū)的簽署。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在體內(nèi)植入心室輔助裝置或除顫器的情況。2）合并有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全。3）合并有肺動(dòng)脈高壓、急性心肌梗死或心臟瓣膜重度狹窄。4）對(duì)本研究中所用的藥物過(guò)敏。其脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)是：1）在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件或并發(fā)嚴(yán)重疾病。2）主動(dòng)撤除知情同意書(shū)。按照治療方法的不同將其分為A 組（40 例）、B 組（40 例）和C 組（40 例）。A 組患者中有女17 例、男23 例；其年齡為41 ～78 歲，平均年齡（63.82±9.58）歲；其病程為2 ～8 年，平均病程（4.05±0.62）年；其中原發(fā)疾病為擴(kuò)張型心肌病的患者有5 例、為冠心病的患者有22例，為高血壓心臟病的患者有13 例。B 組患者中有女18 例、男22 例；其年齡為40 ～81 歲，平均年齡（63.14±9.33）歲；其病程為2 ～7 年，平均病程（4.10±0.59）年；其中原發(fā)疾病為擴(kuò)張型心肌病的患者有6 例、為冠心病的患者有20例，為高血壓心臟病的患者有14 例。C 組患者中有女18 例、男22 例；其年齡為41 ～83 歲，平均年齡（63.29±9.02）歲；其病程為2 ～7 年，平均病程（4.01±0.64）年；其中原發(fā)疾病為擴(kuò)張型心肌病的患者有6 例、為冠心病的患者有21例，為高血壓心臟病的患者有13 例。三組研究對(duì)象的基線資料相比，P＞0.05。本研究經(jīng)綿陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)三組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，方法是：1）對(duì)患者進(jìn)行擴(kuò)張血管、利尿、強(qiáng)心、調(diào)脂、抗血小板聚集等對(duì)癥治療。2）指導(dǎo)患者臥床休養(yǎng)，并對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)及吸氧。在此基礎(chǔ)上，為A 組患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)行治療，方法是：讓患者口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20170344；生產(chǎn)廠家：瑞士Novartis Pharma Stein AG），初始劑量為2 次/d，50 mg/ 次。若患者的耐受情況良好，且收縮壓＞90 mmHg，可于2 周后讓其將用藥量增加至2次/d，100 mg/ 次。持續(xù)治療4 周。為B 組患者采用六字訣呼吸操訓(xùn)練法進(jìn)行治療，方法是：對(duì)于NYHA 分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者，告知其盡量多臥床休息。對(duì)于NYHA 分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，告知其絕對(duì)臥床休息。待患者的病情得到一定的控制后，指導(dǎo)其練習(xí)六字訣呼吸操。向其發(fā)放《健身氣功:易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦》[5]中關(guān)于六字訣內(nèi)容的講義，為其詳細(xì)示范相關(guān)動(dòng)作要點(diǎn)，并依據(jù)其實(shí)際情況為其制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。通常情況下，第1 周和第2 周每次訓(xùn)練5 ～10 min，1 ～2 次/d（可酌情調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間）。第3 周和第4 周每次訓(xùn)練15 ～20 min，1 ～2 次/d（可酌情調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間）。訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)以患者不覺(jué)疲勞為宜。一旦患者出現(xiàn)胸痛、出冷汗及呼吸困難等癥狀，需及時(shí)告知其停止訓(xùn)練，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理。持續(xù)治療4 周。為C 組患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法進(jìn)行治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦的用法和進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練的方法同上。持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1）比較治療4 周后三組患者的每搏輸出量(stroke volume,SV) 和LVEF。采用超聲心動(dòng)圖儀（型號(hào)：HPSONOS5500；生產(chǎn)廠家：美國(guó)惠普公司） 完成患者SV、LVEF 的檢測(cè)。2）比較治療4 周后三組患者血清內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、一 氧 化 氮(Nitric Oxide,NO) 的水平。采集患者的空腹靜脈血，以3000 r/min 的速度對(duì)血樣進(jìn)行離心處理。分離出血清，并將其置入冰箱中冷存待檢。采用放射免疫法完成血清ET-1 水平的檢測(cè)，采用分光比色法完成血清NO 水平的檢測(cè)。進(jìn)行上述檢測(cè)所用的試劑盒均由上海瑞聰生物有限公司提供。3）比較治療4 周后三組患者血清細(xì)胞間黏附分子-1(inter-celular adhesion molecule-1,ICAM-1)、N 末端B 型利鈉肽前體(amino-terminal pro-Btype natriuretic peptide,NT-proBNP)的水平。進(jìn)行靜脈血采集、血樣離心處理、冷存處理等操作的方法同上，采用酶聯(lián)免疫吸附法完成血清ICAM-1、NT-proBNP 水平的檢測(cè)。進(jìn)行上述檢測(cè)所用的試劑盒均由上海瑞聰生物有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者心功能狀況的比較

治療前，三組患者的SV、LVEF 相比，P＞0.05。治療后，三組患者的SV、LVEF 均較治療前顯著提高，P＜0.05；C組患者的SV、LVEF 均高于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者心功能狀況的比較（± s）

組別 SV（mL） LVEF（%）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=40） 41.34±5.27 51.81±6.26 8.092 0.000 29.87±4.61 41.26±5.72 9.806 0.000 B 組（n=40） 41.83±5.03 50.56±6.54 6.692 0.000 29.38±4.82 39.73±5.31 9.128 0.000 C 組（n=40） 41.45±5.76 59.75±8.74 11.057 0.000 29.92±4.17 49.43±6.72 15.602 0.000 F 值 1.085 4.681 1.241 4.914 P 值 0.656 0.013 0.569 0.010

2.2 三組患者血管內(nèi)皮功能的比較

治療前，三組患者血清ET-1、NO 的水平相比，P＞0.05。治療后，三組患者血清ET-1 的水平均較治療前顯著降低，其血清NO 的水平均較治療前顯著提高，P＜0.05；C 組患者血清ET-1 的水平低于A 組患者、B 組患者，其血清NO的水平高于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者血管內(nèi)皮功能的比較（± s ）

表2 三組患者血管內(nèi)皮功能的比較（± s ）

組別 ET-1（ng/L） NO（μmol/L）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=40） 58.49±6.61 51.53±5.52 5.111 0.000 47.63±4.72 61.45±6.52 10.859 0.000 B 組（n=40） 58.81±6.24 52.15±5.79 4.948 0.000 47.92±4.68 61.03±6.61 10.238 0.000 C 組（n=40） 58.22±6.92 41.26±4.64 12.874 0.000 47.26±4.06 78.19±8.42 20.927 0.000 F 值 1.213 5.562 1.093 5.146 P 值 0.575 0.005 0.628 0.007

2.3 三組患者血清ICAM-1、NT-proBNP 水平的比較

治療前，三組患者血清ICAM-1、NT-proBNP 的水平相比，P＞0.05。治療后，三組患者血清ICAM-1、NTproBNP 的水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；C 組患者血清ICAM-1、NT-proBNP 的水平均低于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 三組患者血清ICAM-1、NT-proBNP 水平的比較（± s）

表3 三組患者血清ICAM-1、NT-proBNP 水平的比較（± s）

組別 ICAM-1（μg/L） NT-proBNP（ng/mL）治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組（n=40） 654.15±45.26 536.81±39.68 12.329 0.000 7729.5±375.91 5156.62±296.74 33.977 0.000 B 組（n=40） 655.91±46.05 541.65±39.02 11.973 0.000 7708.68±341.79 5240.94±283.91 35.126 0.000 C 組（n=40） 652.64±41.62 429.62±28.42 27.987 0.000 7767.01±317.93 3451.72±116.79 80.579 0.000 F 值 1.945 12.391 2.013 23.571 P 值 0.132 0.000 0.121 0.000

3 討論

心血管疾病在臨床上較為常見(jiàn)。發(fā)生RHF 是導(dǎo)致各種心血管疾病患者死亡的主要原因。如何有效地治療RHF 是心血管領(lǐng)域的難題之一[6]。絕大部分RHF 患者對(duì)各種診療手段的反應(yīng)均較差，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致其心室重構(gòu)進(jìn)展，使其形成不可逆的心功能損害，進(jìn)而可危及其生命?，F(xiàn)階段，臨床上主要是采用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等傳統(tǒng)抗心衰療法治療RHF。進(jìn)行上述治療能夠控制患者的體液潴留[7]，增強(qiáng)其心肌的收縮力，避免其病情進(jìn)一步惡化，但對(duì)其預(yù)后的改善效果仍不夠理想。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種由腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑兩種成分組成的血管緊張素受體- 腦啡肽酶抑制劑[8]。該藥能夠同時(shí)抑制腦啡肽酶的活性和腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的功能，其具有擴(kuò)張血管、利尿及逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等作用，可有效延緩心力衰竭的進(jìn)展，改善患者的血管內(nèi)皮功能，降低其病死率。李艷華等[9]在研究中指出，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)RHF 患者進(jìn)行治療能夠有效地改善其心功能及心室重構(gòu)狀況，使其獲得良好的預(yù)后。何君[10]的研究結(jié)果表明，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療慢性心力衰竭可有效地改善患者的血管內(nèi)皮功能和心功能。六字訣呼吸操訓(xùn)練是一種呼吸訓(xùn)練方法。進(jìn)行該訓(xùn)練主要是通過(guò)控制人體呼吸運(yùn)動(dòng)及各部位規(guī)律運(yùn)動(dòng)的方式調(diào)整內(nèi)臟的功能。有研究指出，指導(dǎo)RHF 患者進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練可有效地緩解其呼吸困難的癥狀，改善其肺通氣狀況。另外，進(jìn)行六字訣呼吸操訓(xùn)練還可增強(qiáng)患者的肌肉纖維強(qiáng)度與力量，增加其肌纖維細(xì)胞中細(xì)胞色素C氧化酶的容量密度與線粒體的總?cè)萘棵芏萚11]，從而可提升其最大運(yùn)動(dòng)耐量，改善其心功能[12]。不過(guò)，進(jìn)行該訓(xùn)練時(shí)需注意環(huán)境、衣著等因素的影響，若遇大寒大熱、狂風(fēng)暴雨等惡劣天氣，應(yīng)于室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。另外，進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)應(yīng)衣著寬松，摘除手表、項(xiàng)鏈、假牙等物品，以免影響訓(xùn)練效果。陳浩雄等[13]在研究中指出，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療的效果較為理想。這與本次研究的結(jié)論相符。本研究的結(jié)果顯示，治療后，C 組患者的SV、LVEF、血清NO 的水平均高于A 組患者、B 組患者，其血清ET-1 的水平低于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。這提示，與單獨(dú)使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦或六字訣呼吸操訓(xùn)練法相比，采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法對(duì)RHF 患者進(jìn)行治療的效果更好。ICAM-1 是一種可參與心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)、壞死等過(guò)程的免疫球蛋白[14]，其能夠促使患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，參與細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)，反映RHF 患者的病情進(jìn)展，并且能夠用于預(yù)測(cè)其心室重塑的情況。本研究的結(jié)果顯示，治療后，三組患者血清ICAM-1 的水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；C 組患者血清ICAM-1 的水平低于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。這提示，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法對(duì)RHF 患者進(jìn)行治療可顯著改善其心功能與血管內(nèi)皮功能。NT-proBNP 是臨床上診斷心力衰竭常用的一種指標(biāo)[15]，其可反映患者心力衰竭的嚴(yán)重程度。本研究的結(jié)果顯示，治療后，三組患者血清NT-proBNP 的水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；C 組患者血清NT-proBNP 的水平低于A 組患者、B 組患者，P＜0.05。這提示，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法對(duì)RHF 患者進(jìn)行治療可明顯減輕其病情的嚴(yán)重程度。

綜上所述，用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合六字訣呼吸操訓(xùn)練法對(duì)RHF 患者進(jìn)行治療可大幅改善其病情，提高其心功能及血管內(nèi)皮功能。但本研究存在納入病例少、未觀察遠(yuǎn)期療效等不足之處，相關(guān)研究結(jié)論還需通過(guò)進(jìn)行進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。