張 鷗

（江蘇大學(xué)附屬澳洋醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 張家港 215600）

重癥肺部感染是重癥醫(yī)學(xué)科常見的危重癥。此病患者普遍存在痰多、咳痰困難的情況，易出現(xiàn)呼吸不暢，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭[1]。目前，臨床上對重癥肺部感染患者主要是進(jìn)行抗感染、抗炎、解痙化痰、糾正酸堿失衡、機(jī)械通氣等治療。此病患者呼吸道的分泌物較多，易堵塞氣道，而常規(guī)的吸痰裝置僅能到達(dá)氣管，無法深入到下呼吸道，從而導(dǎo)致吸痰效果不佳[2]。纖維支氣管鏡是近幾年臨床上新興起的一種診療手段。通過纖維支氣管鏡對重癥肺部感染患者進(jìn)行經(jīng)鼻肺泡灌洗治療，可清除呼吸道的分泌物，保障其呼吸道通暢。鹽酸溴己新是一種祛痰藥，在臨床上應(yīng)用較為廣泛。本文主要是探討用纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法聯(lián)合鹽酸溴己新治療重癥肺部感染的效果及對患者氧合指數(shù)、血清炎性因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科2019 年3 月至2020 年9 月期間收治的重癥肺部感染患者60 例作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合重癥肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等得到確診；具有進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的指征；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有慢性呼吸衰竭或嚴(yán)重的心律失常；入組前使用激素類藥物治療2 個月以上；預(yù)計的生存期不足1個月；存在嚴(yán)重的免疫力低下或免疫缺陷；近期應(yīng)用過免疫抑制劑。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對照組，每組各有30 例。在對照組中，有男性18 例，女性12 例；其年齡為61 ～88 歲，平均年齡為（77.69±6.48）歲；其病程為2 ～15 d，平均病程為（8.37±2.94）d。在觀察組中，有男性19 例，女性11 例；其年齡為60 ～87 歲，平均年齡為（76.97±6.18）歲；其病程為2 ～14 d，平均病程為（8.89±2.34）d。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、抗感染、解痙、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿失衡等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，用鹽酸溴已新聯(lián)合負(fù)壓吸痰法對對照組患者進(jìn)行治療。鹽酸溴已新的用法是：靜脈滴注，每次用藥4 mg，每隔8 h 用藥1 次，共用藥1 周。對患者進(jìn)行負(fù)壓吸痰的方法是：做好吸痰前準(zhǔn)備工作，包括為患者翻身、叩背、充分濕化氣道等。選擇管壁光滑且彈性好的吸痰管進(jìn)行吸痰，吸痰管的直徑不應(yīng)超過氣管套管的1/2。為患者經(jīng)口置入吸痰管，使其到達(dá)氣管隆突處。用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸痰，邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)退管。根據(jù)患者呼吸道分泌物的量、黏稠度、血氧飽和度及臨床表現(xiàn)等決定吸痰的次數(shù)和時間。用纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法聯(lián)合鹽酸溴己新對觀察組患者進(jìn)行治療。鹽酸溴己新的用法同上。對患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的方法是：對其實(shí)施呼吸道表面麻醉，經(jīng)鼻置入Pentax 纖維支氣管鏡。在纖維支氣管鏡下吸凈支氣管內(nèi)的分泌物，用60 L 的溫生理鹽水對肺泡進(jìn)行灌洗，一般灌洗2 ～3 次，分泌物多且黏稠的患者可適當(dāng)增加灌洗次數(shù)。灌洗完畢后注入抗菌藥物，拔出纖維支氣管鏡。在治療期間密切監(jiān)測患者的生命體征，使其心率保持在100 次/min 左右，血氧飽和度維持在95%以上。若患者的心率≥120 次/min、血氧飽和度≤85%，應(yīng)及時停止治療，對其進(jìn)行機(jī)械通氣。每隔1 d 對患者進(jìn)行一次纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療。連續(xù)治療1 周后評估兩組患者的療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效。用顯效、有效、無效評估其療效。顯效：治療后患者的臨床癥狀基本消失，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本恢復(fù)正常，對其進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查可見感染病灶吸收＞70%。有效：治療后患者的臨床癥狀明顯改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，對其進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查可見感染病灶吸收30% ～70%。無效：治療后患者的臨床療效未達(dá)到顯效或有效的標(biāo)準(zhǔn)，或其病情加重?？傆行?（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%[3]。治療前、治療后24 h 及72 h，比較兩組患者的氧合指數(shù)。治療前及治療1 周后，檢測并比較兩組患者血清炎性因子的水平。炎性因子包括C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）。檢測方法是：采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL，置于不含抗凝劑的試管中，在常溫下放置30 min 后進(jìn)行離心處理（轉(zhuǎn)速為1500 r/min），分離出血清。采用相應(yīng)的試劑測定血清中CRP、IL-6、HBP 的水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者治療的總有效率為94.29%，對照組患者治療的總有效率為76.67%，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 治療前后兩組患者氧合指數(shù)的比較

治療前，兩組患者的氧合指數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療24 h 后及72 h 后，兩組患者的氧合指數(shù)均高于治療前，且觀察組患者的氧合指數(shù)均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者氧合指數(shù)的比較（mmHg，± s）

表2 治療前后兩組患者氧合指數(shù)的比較（mmHg，± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 氧合指數(shù)治療前 治療24 h 后 治療72 h 后觀察組（n=30） 179.61±20.15 325.85±23.22* 353.09±26.15*對照組（n=30） 182.95±22.38 290.20±23.39* 316.34±24.85*t 值 0.656 2.809 7.667 P 值 0.514 0.007 ＜0.001

2.3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者血清CRP、IL-6、HBP 的水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療1 周后，兩組患者血清CRP、IL-6、HBP 的水平均低于治療前，且觀察組患者血清CRP、IL-6、HBP 的水平均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 血清CRP（ng/mL） 血清IL-6（pg/mL） 血清HBP（ng/mL）治療前 治療1 周后 治療前 治療1 周后 治療前 治療1 周后觀察組（n=30） 69.68±5.12 58.35±6.37* 48.66±9.68 28.65±4.48* 25.65±3.94 11.31±5.98*對照組（n=30） 71.18±5.64 65.12±5.74* 49.79±8.16 38.48±6.31* 24.08±4.38 18.97±5.14*t 值 1.165 4.671 0.528 7.515 1.577 5.747 P 值 0.248 ＜0.001 0.599 ＜0.001 0.119 ＜0.001

3 討論

肺部感染是指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)發(fā)生的感染。重癥肺部感染的致死率較高。兒童和老年人是重癥肺部感染的高發(fā)群體。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣喘、呼吸困難等。目前，臨床上對重癥肺部感染患者主要是進(jìn)行抗感染、祛痰、解痙、吸氧等治療。此病患者的氣道內(nèi)通常黏附有大量痰液，且通過吸痰管難以將深部痰液吸出[4]。鹽酸溴己新是一種新型的黏液溶解性，可降低痰液的黏稠度，促進(jìn)痰液的排出。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法在重癥肺炎的治療中逐漸得到應(yīng)用。對此病患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療可在直視下對肺泡進(jìn)行灌洗，將氣道深部的痰液清除，增加肺泡的通氣量，進(jìn)而有利于改善患者的通氣功能，提高其氧合指數(shù)。CRP 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生損傷或細(xì)菌感染后，血液中CRP 的水平可明顯升高。IL-6 是一種有多種功能的多效性細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的作用，在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用。HBP 又叫天青殺素，主要存在于多形核白細(xì)胞中，能調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞的功能。研究證實(shí)，肺部感染患者血清HBP 的水平可明顯升高。故本研究中筆者將CR、IL-6、HBP 作為重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)的重要觀察指標(biāo)。這與岳新召[5]、汪建英等[6]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，在對重癥肺部感染患者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，用纖維支氣管鏡肺泡灌洗療法聯(lián)合鹽酸溴己新對其進(jìn)行治療能顯著改善其氧合指數(shù)和血清炎性因子的水平，提高其臨床療效。