宋 達(dá)

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年有2 萬～3 萬新發(fā)的股骨頭壞死患者，我國每年有15 萬～20 萬新發(fā)的股骨頭壞死患者[1]。這些患者的病情進(jìn)展至晚期后通常需要采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）進(jìn)行治療。進(jìn)行THA 對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)中及術(shù)后的出血量較多，可嚴(yán)重影響其術(shù)后切口愈合及進(jìn)行康復(fù)鍛煉[2]。對(duì)于接受THA的患者，如何有效地減少其術(shù)中及術(shù)后的出血量是臨床上亟需解決的問題。氨甲環(huán)酸也叫凝血酸，是一種促凝血藥。此藥可抑制纖維蛋白的溶解，止血效果較強(qiáng)，是外科手術(shù)常用的止血藥[3]。本文主要是研究為接受THA 的患者采用靜脈聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸法進(jìn)行輔助治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，選擇2020 年4 月至2021 年4 月在我院初次進(jìn)行THA 的100 例患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：具有進(jìn)行THA 的指征；術(shù)前凝血功能正常；病歷資料完整且認(rèn)知功能正常；自愿參與本研究，并簽署了《知情同意書》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)本研究中所用的藥物過敏；存在凝血功能障礙；中途退出本研究。在這些患者中，有男48 例，女52 例；其年齡為55 ～70 歲，平均年齡為（62.03±5.87）歲；其中，左側(cè)髖關(guān)節(jié)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行手術(shù)的患者分別有44 例、56 例。按照圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸使用方式的不同將其分為A 組、B 組、C 組、D 組、E 組，每組各有20 例患者。五組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前的紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）計(jì)數(shù)、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）的水平、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、 活 化 部 分 凝 血 活 酶 時(shí) 間（activated partial thromboplastin time，APTT）相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 五組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)五組患者均進(jìn)行THA，由我科同一組醫(yī)生及護(hù)士完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間約為90 min。術(shù)中的麻醉方式均為全身麻醉，在麻醉前30 min 為患者靜脈滴注抗生素。手術(shù)切口均為髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，術(shù)畢放置引流管，持續(xù)加閉引流管12 h。12h 后將引流管放開，術(shù)后48 h 拔除引流管。術(shù)中為A 組患者先縫合關(guān)節(jié)囊，然后將100 mL 的生理鹽水注射到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)中為B 組患者先縫合關(guān)節(jié)囊，然后將2.0 g 的氨甲環(huán)酸注射到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)前1 h 為C 組患者快速靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g，并在縫合關(guān)節(jié)囊后將1.0 g 的氨甲環(huán)酸注射到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)中為D 組患者縫合關(guān)節(jié)囊后將1.0 g 的氨甲環(huán)酸注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，并在術(shù)后2 h 為其快速靜脈滴注氨甲環(huán)酸1.0 g。術(shù)前1 h 和術(shù)后2 h 分別為E 組患者快速靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g，并在縫合關(guān)節(jié)囊后將1.0 g 的氨甲環(huán)酸注射到髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)。術(shù)后處理方法：術(shù)后48 h 內(nèi)，用抗生素對(duì)五組患者進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療。從術(shù)后第2 天開始，讓患者口服利伐沙班，10 mg/d，持續(xù)服用6 周。術(shù)后24 h內(nèi)開始為患者使用下肢靜脈泵，以防其發(fā)生下肢深靜脈血栓。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況指導(dǎo)其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的功能鍛煉。術(shù)后第2 天對(duì)患者進(jìn)行骨盆正位X 線檢查。術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后第2 天、術(shù)后第4 天及術(shù)后第6 天分別對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查。術(shù)后第7 天對(duì)患者進(jìn)行下肢血管彩超檢查，觀察其有無下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較五組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量、術(shù)后的引流量、術(shù)中及術(shù)后的總出血量。術(shù)后，比較五組患者的RBC 計(jì)數(shù)、Hb 的水平、PT 及APTT。比較五組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況及術(shù)后4 周其Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的總分為100 分，患者的評(píng)分越高表示其患髖的功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用方差（F）分析；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比五組患者圍手術(shù)期的出血量及術(shù)后的引流量

E 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量、術(shù)后的引流量、術(shù)中及術(shù)后的總出血量均少于其他四組患者，P＜0.05。D 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量、術(shù)后的引流量、術(shù)中及術(shù)后的總出血量均少于A 組、B 組、C 組患者，P＜0.05。C 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量、術(shù)后的引流量、術(shù)中及術(shù)后的總出血量均少于A 組、B 組患者，P＜0.05。B 組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量、術(shù)后的引流量、術(shù)中及術(shù)后的總出血量均少于A 組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2 對(duì)比五組患者圍手術(shù)期的出血量及術(shù)后的引流量（mL，± s ）

表2 對(duì)比五組患者圍手術(shù)期的出血量及術(shù)后的引流量（mL，± s ）

指標(biāo) A 組（n=20） B 組（n=20） C 組（n=20） D 組（n=20） E 組（n=20） F 值 P 值術(shù)中的出血量 251.48±38.20 201.32±40.25 156.28±50.2 140.38±42.64 100.68±38.58 14.153 0.024術(shù)中及術(shù)后的隱性失血量 654.65±287.24 572.98±231.20 462.85±208.30 420.58±210.20 330.46±180.26 66.265 ＜0.001術(shù)后的引流量 520.18±268.57 380.36±228.36 315.27±230.26 280.90±200.11 200.62±180.26 46.681 ＜0.001術(shù)中及術(shù)后的總出血量 1230±380.65 980.24±280.26 850.63±169.90 800.95±190.40 750.95±185.66 45.785 ＜0.001

2.2 對(duì)比五組患者術(shù)后的RBC、Hb 的水平及凝血功能指標(biāo)

術(shù)后，五組患者的PT、APTT 相比，P＞0.05。術(shù)后，E 組患者的RBC 計(jì)數(shù)和Hb 的水平均高于其他四組患者，P＜0.05。D 組患者的RBC 計(jì)數(shù)和Hb 的水平均高于A 組、B 組、C 組患者，P＜0.05。C 組患者的RBC 計(jì)數(shù)和Hb 的水平均高于A 組、B 組患者，P＜0.05。B 組患者的RBC計(jì)數(shù)和Hb 的水平均高于A 組患者，P＜0.05。詳見表3。

表3 對(duì)比五組患者術(shù)后的RBC、Hb 的水平及凝血功能指標(biāo)（± s ）

指標(biāo) A 組（n=20） B 組（n=20） C 組（n=20） D 組（n=20） E 組（n=20） F 值 P 值RBC 計(jì)數(shù)（×1012/L） 4.36±0.76 5.40±0.59 6.01±0.68 6.40±0.76 7.10±0.84 4.132 0.042 Hb（g/L） 105.34±11.61 110.32±13.24 122.25±12.49 130.22±13.50 140.02±10.50 120.129 ＜0.001 PT（s） 12.30±1.30 12.20±1.38 12.25±1.25 12.35±1.12 12.10±1.08 0.652 0.499 APTT（s） 33.58±5.32 33.72±5.26 33.66±5.64 33.53±5.24 33.74±5.19 0.510 0.285

2.3 五組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況及術(shù)后4 周Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)分

五組患者術(shù)后均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后4 周，A 組、B 組、C 組、D 組、E 組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的平均評(píng)分分別為（85.14±2.65）分、（92.35±2.18）分、（90.12±2.37）分、（89.16±2.37）分、（89.28±2.47）分，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.486，P＞0.05）。

3 討論

近十年來，人們對(duì)氨甲環(huán)酸在減少出血量方面的作用進(jìn)行了大量研究，證實(shí)此藥具有良好的止血效果[4]。氨甲環(huán)酸經(jīng)靜脈給藥后可分布于全身所有組織中，其血漿半衰期約為120 min。與抑制血栓形成的抑肽酶相反，氨甲環(huán)酸在動(dòng)物模型中以劑量依賴的方式起到促凝血的作用[5]。大量的研究表明，氨甲環(huán)酸在體外循環(huán)過程中（如心臟手術(shù)中使用的體外循環(huán)）可抑制纖溶酶誘導(dǎo)的血小板活化[6-7]。Soslau 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)載氨甲環(huán)酸前接受體外循環(huán)的患者血小板致密顆粒中二磷酸腺苷的含量高于負(fù)載氨甲環(huán)酸后接受體外循環(huán)的患者。纖溶亢進(jìn)會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血功能障礙[9]。組織損傷可導(dǎo)致組織缺血及血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而可誘導(dǎo)纖溶酶原2 激活劑的釋放，引起纖溶亢進(jìn)[10]。為創(chuàng)傷出血患者使用氨甲環(huán)酸可迅速起到止血的作用，但在用藥前需明確其是否存在纖溶亢進(jìn)。Ker 等[11]通過進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行外科手術(shù)期間為患者應(yīng)用氨甲環(huán)酸可降低其死亡率。但氨甲環(huán)酸用于兒科手術(shù)中的安全性和用藥劑量需要進(jìn)一步探討[12]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)患者進(jìn)行THA 期間，于術(shù)前1 h和術(shù)后2 h 為其快速靜脈滴注氨甲環(huán)酸，并在縫合關(guān)節(jié)囊后向其髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入氨甲環(huán)酸能顯著減少其術(shù)中及術(shù)后的出血量。