黨 彤

(包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古消化病研究所，內(nèi)蒙古 包頭 014030)

1 幽門螺桿菌的前世今生

幽門螺桿菌(helicobacter pylori，H.pylori)是一類螺旋形、微需氧、對(duì)生長條件要求十分苛刻的革蘭氏陰性桿菌，包含犬幽門螺桿菌、胃螺桿菌、黑氏螺桿菌、拉普尼螺桿菌和薩洛莫尼螺桿菌等，能利用其螺旋狀結(jié)構(gòu)鉆透胃黏膜表面的黏液，寄生在黏液中靠近胃黏膜上皮的相對(duì)中性的環(huán)境中。早在1875年，德國的解剖學(xué)家發(fā)現(xiàn)了胃黏膜有螺旋樣細(xì)菌存在，但因沒能體外培養(yǎng)成功而未受重視。直到1983年首次從慢性活動(dòng)性胃炎的胃粘膜活檢組織中分離成功，人們開始逐漸關(guān)注幽門螺桿菌。1984年，Marshall和Warren在頂級(jí)醫(yī)學(xué)類期刊《柳葉刀》上發(fā)表了著名的“Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration(胃炎和消化性潰瘍患者胃部的不明彎曲桿菌)”，引起醫(yī)學(xué)界的軒然大波。2005年，Marshall和Warren也因?yàn)檫@一發(fā)現(xiàn)獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

此后的幾十年里，隨著對(duì)幽門螺桿菌研究的深入，發(fā)現(xiàn)H.pylori是一種古細(xì)菌，但不是一種人體共生細(xì)菌，更不是一種益生菌。H.pylori感染與眾多消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生密切相關(guān)，是慢性胃炎、消化性潰瘍和胃癌的主要致病因子,是預(yù)防胃癌最重要且最可控的危險(xiǎn)因素，并與一些胃腸外疾病密切相關(guān)。在H.pylori國際京都共識(shí)和H.pylori Maastricht V共識(shí)中都將H.pylori感染定義為一種感染性疾病，并認(rèn)為H.pylori感染和胃癌的發(fā)生密切相關(guān)，根除H.pylori是預(yù)防胃癌的有效措施。我國是胃癌和H.pylori感染的雙重高發(fā)國家，診斷和根除H.pylori 可作為預(yù)防胃癌的一級(jí)措施。

2 幽門螺桿菌感染的診斷

目前臨床檢測(cè)H.pylori 的方法主要分為侵入性方法和非侵入性方法。(1)非侵入性方法：包括尿素呼氣試驗(yàn)(urea breath test， UBT)、糞便抗原試驗(yàn)(stool antigentest， SAT)、血清學(xué)試驗(yàn)等。其中UBT是最常用的檢測(cè)方法。UBT是采用核素標(biāo)記的尿素檢測(cè)人體內(nèi)H.pylori 感染的非侵入性方法，具有準(zhǔn)確、特異、快捷的特點(diǎn)，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。國內(nèi)外多個(gè)H.pylori相關(guān)共識(shí)及指南意見均推薦UBT 作為診斷H.pylori 現(xiàn)癥感染和根除后復(fù)查的首選方法。應(yīng)當(dāng)注意的是，UBT使用的尿素劑量、儀器種類、氣體檢測(cè)時(shí)間等可能造成檢驗(yàn)誤差；口腔和胃中微生物密度的干擾可能出現(xiàn)假陽性；造成假陰性的主要因素是上消化道急性出血造成H.pylori 受抑制，胃排空快，服用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPI)、鉍劑、抗生素和有抑菌作用的中藥等，需結(jié)合臨床情況合理解釋和應(yīng)用檢測(cè)結(jié)果。(2)侵入性方法：是通過胃鏡活檢取得胃黏膜標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)檢查、快速尿素酶試驗(yàn)(rapid urease test, RUT)、細(xì)菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測(cè)等。近年來，隨著白光內(nèi)鏡清晰度提升和新型內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃鏡下可直接診斷H.pylori 感染。有研究表明，通過白光胃鏡觀察食管及胃黏膜形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，可較為準(zhǔn)確地判斷H.pylori 感染情況，尤其是內(nèi)鏡下表現(xiàn)為彌漫性黏膜發(fā)紅、點(diǎn)狀出血灶、黏膜腫脹的具有更大的臨床價(jià)值。

3 幽門螺桿菌感染的治療

3.1治療原則 從理論上講，所有H.pylori 陽性者均有必要治療。但應(yīng)該看到，目前我國H.pylori 感染者約占總?cè)丝诘囊话?，主?dòng)篩查所有H.pylori 陽性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)?，F(xiàn)階段仍然需要遵守H.pylori 根除指征，以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行H.pylori 檢測(cè)和治療。對(duì)于H.pylori 陽性者，合并消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤強(qiáng)烈建議根除治療，H.pylori 陽性合并慢性胃炎伴消化不良癥狀、糜爛、萎縮、長期服用PPI、有胃癌手術(shù)史(內(nèi)鏡手術(shù)或外科手術(shù))或家族史、計(jì)劃長期服用非甾體抗炎藥(包括低劑量阿司匹林)、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其他幽門螺桿菌相關(guān)性疾病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病)以及證實(shí)有幽門螺桿菌感染的，均建議行H.pylori 根除治療。根除H.pylori 可顯著緩解胃黏膜炎癥，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)生和發(fā)展，并且可逆轉(zhuǎn)部分萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。

3.2常規(guī)治療 常規(guī)治療的主要手段是口服藥物，結(jié)合相關(guān)共識(shí)指南及臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者推薦鉍劑四聯(lián)(PPI+鉍劑+2種抗生素)作為根除H.pylori的治療方案。需要注意的是，目前我國H.pylori 對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率(包括多重耐藥率)呈上升趨勢(shì)，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。我們首選的經(jīng)驗(yàn)性治療方案是阿莫西林+克拉霉素+PPI+鉍劑，療程為14 d，可獲得較為理想的根除率。也有文獻(xiàn)指出PPI聯(lián)合阿莫西林的二聯(lián)療法可獲得與傳統(tǒng)四聯(lián)療法相似的根除率，且不良反應(yīng)更少。

3.3兒童的治療 與成人相比，兒童H.pylori感染后出現(xiàn)嚴(yán)重疾病的概率低，但治療相對(duì)困難，抗菌素選擇余地小(僅推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑)，對(duì)藥物不良反應(yīng)耐受性低，加上兒童H.pylori感染后有一定機(jī)率可能自發(fā)清除，因此不建議14歲以下無癥狀兒童常規(guī)檢測(cè)與治療H.pylori。

3.4治療后復(fù)查 多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測(cè)H.pylori，建議使用UBT，方便、快捷、無創(chuàng)且準(zhǔn)確。評(píng)估應(yīng)在根除治療結(jié)束后4～8周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑或PPI會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于一次根除失敗的，可采用補(bǔ)救方案，補(bǔ)救方案的選擇應(yīng)參考以前用過的方案，原則上不重復(fù)原方案。如方案中已應(yīng)用克拉霉素或左氧氟沙星，則應(yīng)避免再次使用。

3.5微生態(tài)制劑治療 H. pylori 感染可改變胃內(nèi)pH值，使其他細(xì)菌、病毒甚至真菌可在胃黏膜定植。其他微生物如病毒、真菌也共同參與了機(jī)體不同疾病的發(fā)生發(fā)展。有研究表明，體外對(duì)H. pylori 應(yīng)用抗生素時(shí)，H. pylori 可進(jìn)入真菌的芽泡中躲避，從而導(dǎo)致H. pylori 根除失敗。在這種情況下，微生態(tài)制劑可發(fā)揮巨大作用。許多研究表明，微生態(tài)制劑(如布拉氏酵母菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌等)聯(lián)合常規(guī)療法治療H.pylori感染可獲得更高的根除率，尤其在一些特殊類型的H.pylori感染中，例如兒童、老年人、合并消化性潰瘍等常規(guī)用藥受限或根除率低的情況下，療效顯著優(yōu)于常規(guī)療法。

3.6藥敏試驗(yàn) 對(duì)于反復(fù)根除H. pylori 失敗或既往長期使用抗生素等耐藥的H. pylori 感染者，建議先行H. pylori 耐藥檢測(cè)，即在胃鏡下分部位活檢取得胃黏膜組織后，通過細(xì)菌培養(yǎng)或PCR、二代基因測(cè)序等技術(shù)分析H. pylori 的表型及對(duì)各種抗生素的耐藥情況，實(shí)現(xiàn)有針對(duì)性的根除H. pylori，減小失敗率。

4 展望

H. pylori感染的診斷與治療是消化界長期以來關(guān)注的熱點(diǎn)，也越來越多地受到社會(huì)各界的重視。作為胃癌的一級(jí)危險(xiǎn)因素，對(duì)H. pylori感染的準(zhǔn)確診斷和根除治療顯得尤為重要。診斷方面，在傳統(tǒng)診斷方式之外，胃鏡下診斷H. pylori感染體現(xiàn)出很高的準(zhǔn)確性，隨著進(jìn)一步的研究，相信也將會(huì)是以后判斷H. pylori根治與否的重要手段；治療上，二聯(lián)療法所體現(xiàn)出的高效性與安全性值得更多的研究去進(jìn)一步證實(shí)，而微生態(tài)制劑的應(yīng)用和藥敏試驗(yàn)的不斷完善，將為H. pylori感染治療帶來更安全、更精準(zhǔn)的新時(shí)代。