周人龍，李響，張洪蕊，孫亞魯

近年來腦卒中在我國發(fā)病率逐年增高[1]，是一種常見且伴有高死亡率、高致殘率的中樞系統(tǒng)疾病，步行功能障礙與卒中后抑郁均是其常見并發(fā)癥，腦卒中后患者步行速度與步行距離顯著降低[2-3]，極大地限制了腦卒中患者的移動能力，進(jìn)而降低患者的日常生活活動能力[4]。同時，卒中后抑郁發(fā)病率較高，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療方法較為有限，嚴(yán)重影響腦卒中患者的神經(jīng)功能重建和生活質(zhì)量恢復(fù)，對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響[5]，有臨床研究證實運(yùn)動功能的提高將對患者抑郁狀態(tài)起到改善作用[6]?？祻?fù)機(jī)器人訓(xùn)練是近年來康復(fù)的熱點方向，針對步行訓(xùn)練康復(fù)機(jī)器人的研究也證實了其有效性[7]，移動式下肢外骨骼機(jī)器人作為新一代的康復(fù)機(jī)器人，可進(jìn)行常規(guī)下肢康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練改善患者運(yùn)動功能的同時，又可以通過其特有的可移動性、多環(huán)境適用性優(yōu)化患者的訓(xùn)練體驗，但參考國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)，尚缺少借助移動式下肢外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練對改善卒中患者運(yùn)動功能及抑郁狀態(tài)的訓(xùn)練效果的相關(guān)研究，因此本研究將移動式下肢外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練應(yīng)用于改善偏癱患者的運(yùn)動功能及抑郁狀態(tài)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2020年8月～2020年12月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者首要診斷均與第四屆全國腦血管病會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[8]；經(jīng)影像學(xué)檢查后診斷為腦梗死或腦出血；年齡在40～70歲；各項基礎(chǔ)生命體征均處于正常范圍；病程0.5～6個月；單側(cè)肢體存在明顯偏癱，下肢Brunnstrom分期<Ⅳ期；無明顯認(rèn)知功能障礙，簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)>23分；Holden步行功能分級≥1級；HAMD≥8分或MADRS≥12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦外傷、腦部腫瘤或神經(jīng)精神系統(tǒng)的相關(guān)病史；嚴(yán)重髖、膝關(guān)節(jié)部位疾病導(dǎo)致不能進(jìn)行正常訓(xùn)練；病情相對不穩(wěn)定，有近期發(fā)作的腦梗死/出血；近3個月內(nèi)心肌梗死發(fā)作史，存在重要臟器功能降低甚至衰竭；客觀原因?qū)е聹y試無法完成者。所有篩選入組患者及監(jiān)護(hù)人均在詳細(xì)解釋后表示自愿參與本試驗研究并簽署試驗知情同意書。隨機(jī)將患者分為2組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均應(yīng)用常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科藥物以及常規(guī)運(yùn)動療法、理療、傳統(tǒng)康復(fù)療法等綜合康復(fù)治療。對照組每天進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運(yùn)動療法45min(包括步行功能訓(xùn)練)，觀察組每天接受常規(guī)康復(fù)運(yùn)動療法30min，內(nèi)容與對照組相同，運(yùn)動訓(xùn)練后進(jìn)行移動式下肢外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練15min，2組均每周治療6次，持續(xù)訓(xùn)練4周。①對照組：給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動療法，包含關(guān)節(jié)活動、肌肉牽伸、肌力耐力訓(xùn)練等配合常用神經(jīng)促通技術(shù)(Brunnstrom、Bobath等)、本體感覺促進(jìn)技術(shù)療法(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)等治療，同時給予平衡功能、協(xié)調(diào)功能、步行功能訓(xùn)練等，每天訓(xùn)練45min。②觀察組：給予常規(guī)康復(fù)運(yùn)動療法與機(jī)器人輔助步行訓(xùn)練，步行功能訓(xùn)練由移動式下肢外骨骼機(jī)器人(AL800型)輔助完成，該外骨骼機(jī)器人是一款可以提供患者正常步態(tài)的同時可以在不同環(huán)境中較為方便移動的訓(xùn)練機(jī)器人，使用前根據(jù)患者大腿，小腿等長度參數(shù)對下肢外骨骼機(jī)器人進(jìn)行相應(yīng)設(shè)置，然后將患者合理固定到機(jī)器人上，外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練模式有正常行走、原地邁步與原地踏步等不同模式，根據(jù)訓(xùn)練目的選擇相應(yīng)的訓(xùn)練模式，在不同模式下均可對其單步長、單步時間、抬腳高度進(jìn)行設(shè)置，初始參數(shù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一般為：單步長(0～40cm)、單步時間(1.0～5.0s)、抬腳高度(5～15cm)，也可根據(jù)患者特殊功能情況進(jìn)行各異化設(shè)置，設(shè)置完成后開始步行訓(xùn)練，訓(xùn)練中根據(jù)患者反應(yīng)對相關(guān)訓(xùn)練參數(shù)進(jìn)行實時調(diào)整，每次訓(xùn)練15min，在訓(xùn)練過程中外骨骼機(jī)器人可根據(jù)患者意愿或治療人員的指導(dǎo)下在不同環(huán)境中訓(xùn)練，如治療室內(nèi)、走廊或其他區(qū)域等，訓(xùn)練結(jié)束后做好記錄并在后續(xù)訓(xùn)練中對相關(guān)參數(shù)合理調(diào)整。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療4周后分別對患者運(yùn)動功能與抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估。①Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)：評估平衡功能，包括14項內(nèi)容，每個項目可分為5個等級，0級表示無法完成動作，4級表示正常完成動作，最低0分，最高56分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。②10m最大步行速度測試(10-meter maximum walking test, 10MWT)：評估步行速度，評估時患者在14m長步行通道上，盡可能快地從起點步行到終點，記錄其經(jīng)過3m和13m的點所需時間，進(jìn)行3次測試并取其平均值。③Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：使用該表下肢部分評估下肢運(yùn)動功能，該量表的下肢部分包括17個項目，共計34分，分值越高代表具有更好的下肢運(yùn)動功能。④漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17)[9]：評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表，本量表有17項，分值超過24分判定為重度抑郁，18～24分判定為中度抑郁，8～17分判定為輕度抑郁，低于8分判定為正常無抑郁。⑤蒙哥馬利和艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale,MADRS)[10]：評估抑郁狀態(tài)，共10項，極度抑郁:MADRS≥35；重度抑郁:35>MADRS≥30；中度抑郁:30>MADRS≥22；輕度抑郁:22>MADRS ≥12；緩解期:MADRS<12。本研究中多數(shù)患者運(yùn)動功能相對不足，為防止患者發(fā)生跌倒等危險，在所有的運(yùn)動功能評估中均由經(jīng)驗豐富的治療人員(工作時間≥5年)在不影響患者主動運(yùn)動的情況下給予充分保護(hù)。

2 結(jié)果

2組患者治療前的Berg平衡量表、下肢FMA、10MWT、HAMD-17和MADRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，2組患者Berg平衡量表、下肢FMA、10MWT評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，觀察組更高于對照組(均P<0.05)，治療后2組HAMD-17和MADRS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，觀察組更低于對照組(P<0.05)，見表2，3。

表2 2組患者治療前后運(yùn)動功能比較

表3 2組患者治療前后抑郁狀態(tài)評分比較 分，

3 討論

腦卒中近年來已躍升為我國成年人致殘、致死的最大原因[11]，腦卒中后神經(jīng)肌肉調(diào)控機(jī)制異常，偏癱患者步行功能過程中，本體感受器對信息接受的效能變差導(dǎo)致下肢本體感覺減退[12]，無法充分獲得來自地面環(huán)境的本體反饋，步行安全感大幅降低，患者將出現(xiàn)“感覺選擇”現(xiàn)象[13]，即采用視覺等感覺代償減退或缺失的本體感覺，身體姿勢通常非自然地將頸部和軀干前屈，加之因卒中患者緊張性頸反射等原始姿勢反射缺少高位中樞抑制被釋放，軀干及下肢出現(xiàn)軀干屈肌、下肢伸肌共同運(yùn)動模式，極大地影響患者的步行功能，卒中后抑郁的發(fā)生和發(fā)展與運(yùn)動功能的減弱有密切的關(guān)系[14]。此外，步行不穩(wěn)導(dǎo)致患者更多地將注意力放在步行過程中肢體的控制，減少了與周圍環(huán)境的交互，不利于其認(rèn)知功能的改善，運(yùn)動與認(rèn)知功能的共同減退更加重了患者的抑郁狀態(tài)，多數(shù)研究認(rèn)為高達(dá)30%的卒中患者會發(fā)生抑郁[15]，對身心功能康復(fù)、回歸家庭社會產(chǎn)生不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者的所處的環(huán)境與其抑郁狀態(tài)有較大的相關(guān)性[16]，美國心臟病協(xié)會(American Heart Association，AHA)/美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(American Standards Association，ASA)共識指出[17]，社會參與狀態(tài)的改善將從心理層面對卒中后抑郁的發(fā)生及發(fā)展起到積極的治療作用，常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練中較為重視對運(yùn)動功能本身而對訓(xùn)練所處的周圍環(huán)境有所忽視，因此在運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練中應(yīng)兼顧運(yùn)動訓(xùn)練與環(huán)境的互動。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療前各評定指標(biāo)無明顯差異，經(jīng)過4周訓(xùn)練后2組患者的運(yùn)動功能與抑郁狀態(tài)均較前好轉(zhuǎn)，除了疾病本身的自然恢復(fù)機(jī)制外，主要原因是在訓(xùn)練中抑制患者頸部、軀干的異常屈曲并易化其伸展模式，使患者能夠更好地控制下肢的主動運(yùn)動，在步行與其他運(yùn)動中獲得更好的運(yùn)動表現(xiàn)，加之在訓(xùn)練中給予實時的語言指導(dǎo)、局部刺激或適當(dāng)?shù)溺R像反饋提高患者的感覺獲取，進(jìn)一步地改善了患者的運(yùn)動功能，運(yùn)動功能的改善及訓(xùn)練過程中的交流互動等因素，使患者的抑郁狀態(tài)較前得到了一定改善，這與先前的研究結(jié)果一致[6]。

與此同時，本研究中觀察組患者運(yùn)動功能優(yōu)于對照組，原因在于本研究中使用的外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練中，患者的軀干及下肢各關(guān)節(jié)處被安全且有效地固定,在站立或步行中的身體力線處于正常位置,各關(guān)節(jié)處受到與正常運(yùn)動過程完全相同的負(fù)重、運(yùn)動角度與運(yùn)動頻率等, 機(jī)器人輔助下的對稱性肢體同步運(yùn)動提高了運(yùn)動的協(xié)調(diào)性[18]，在外骨骼機(jī)器人引導(dǎo)的正確運(yùn)動模式下，患者進(jìn)行的大量重復(fù)運(yùn)動輸入可有效改善本體感覺，本體感覺提升將對其運(yùn)動表現(xiàn)起到極為重要的促進(jìn)作用[19]。同時由于患者在訓(xùn)練的全過程中都可以被較為安全地固定且完全負(fù)重，使其可以更早地進(jìn)入步行訓(xùn)練的環(huán)節(jié)，步行中頸部及軀干的屈曲現(xiàn)象得到明顯緩解，早期即可阻斷視覺代償模式的發(fā)生與發(fā)展，抑制異常的姿勢反射，加上大量重復(fù)的正確模式的步行訓(xùn)練，更好地強(qiáng)化了大腦中新的神經(jīng)突觸的形成[20]，進(jìn)一步提高了步行訓(xùn)練的效果。

人體在正常的運(yùn)動過程中，自身的主動運(yùn)動控制與周圍環(huán)境的交互是密不可分的,合理的運(yùn)動環(huán)境將對運(yùn)動者的運(yùn)動心理狀態(tài)產(chǎn)生較為積極的影響[21]。Chanhee等[22]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人訓(xùn)練對改善偏癱患者抑郁狀態(tài)有一定積極作用，本研究中觀察組患者的抑郁評分改善優(yōu)于對照組，是因為觀察組患者在進(jìn)行高質(zhì)量步行訓(xùn)練的同時，借助于移動式外骨骼機(jī)器人較為方便的可移動性，訓(xùn)練所處的周圍環(huán)境均可根據(jù)患者的主動意愿或由專業(yè)治療人員引導(dǎo)下自由選擇,使患者的步行全過程在較為開放式的環(huán)境中進(jìn)行，在進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練同時可以更大程度地完成與多元化周圍環(huán)境的交互，優(yōu)化患者的注意力分配，增加與周圍人群的情感交流，改善認(rèn)知功能。與此同時，外骨骼機(jī)器人輔助下的步行為正常下肢運(yùn)動模式，步行姿態(tài)外觀性較好且充滿科技感，有效減少了外部環(huán)境人群對患者的偏見與歧視，極大地維護(hù)了患者訓(xùn)練中的自尊，從而更好地提高康復(fù)信心，對患者的抑郁狀態(tài)起到了良好的改善作用。

綜上所述，移動式下肢外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練對于腦卒中患者的步行功能與抑郁狀態(tài)有較為明顯的改善作用，具有較為重要的臨床方面意義，但仍需指出的是本研究的樣本量總體相對不足，缺乏對患者長期表現(xiàn)隨訪調(diào)查，進(jìn)一步臨床工作中需進(jìn)行加大樣本量,增加隨訪等方面的工作。