劉旸，賈云，翁浩，武玲華

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)是一種常見的慢性進行性骨關(guān)節(jié)疾病，好發(fā)于中老年人，其病理改變以關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為主[1-2]。KOA臨床表現(xiàn)多為膝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形和活動受限。治療KOA的主要目標是改善或恢復膝骨關(guān)節(jié)的功能，提高患者的生存質(zhì)量[3]。目前臨床上治療早中期KOA主要通過保守治療如藥物、理療、針灸推拿、運動療法等減輕臨床癥狀或延緩病程發(fā)展。體外沖擊波(extracorporeal shock wave, ESW)作為治療肌骨系統(tǒng)疾病的方法，其對四肢骨關(guān)節(jié)慢性疼痛的治療效果尤為顯著[4]。ESW根據(jù)能量的不同，治療的側(cè)重點亦不同，其中低能量和中能量多用于治療慢性軟組織損傷性疾病、軟骨損傷性疾病及位置淺表的骨不連[5]。在臨床中，ESW對KOA治療的有效性得到了有效證實[6]，但目前國內(nèi)外對ESW治療KOA的劑量研究較少。本研究通過觀察不同劑量的ESW治療KOA后患者疼痛和功能改善情況，探索ESW劑量與療效的關(guān)系，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月～2020年7月在航天中心醫(yī)院康復醫(yī)學科以單膝關(guān)節(jié)癥狀主訴就診的原發(fā)性早中期KOA患者為研究對象。納入標準：符合KOA的診斷標準[7]；年齡≥45歲；膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ和Ⅲ級[8]；簽署知情同意書。排除標準：有關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；存在ESW治療的禁忌證；存在代謝相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，如痛風性關(guān)節(jié)炎等；既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；過去6個月有膝關(guān)節(jié)腔注射史；伴嚴重的心腦血管病變、神經(jīng)功能障礙、嚴重骨質(zhì)疏松或其他影響治療的嚴重疾病。既往接受過膝關(guān)節(jié)ESW治療者。采用隨機數(shù)字表法將80例(80膝)患者分為低能流密度組(A組)和高能流密度組(B組)各40例(40膝)。①A組：男14例，女26例；平均年齡(60.48±6.58)歲；平均病程(6.58±3.22)年；平均BMI指數(shù)(23.58±1.58)；左膝16例，右膝24例。②B組：男12例，女28例；平均年齡(61.23±6.03)歲；平均病程(5.65±2.43)年；平均BMI指數(shù)(23.53±1.41)；左膝19例，右膝21例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組均采用ESW進行治療，采用瑞士EMS氣壓彈道式體外沖擊波治療儀，選擇Swiss DolorClast Smart藍色手柄10mm沖擊頭(放散式?jīng)_擊波，能流密度≤0.31mJ/mm2)。①體位：患者仰臥位，患膝自然伸直取舒適體位。②治療方法：在沖擊頭上均勻涂抹耦合劑，治療點選擇膝關(guān)節(jié)屈伸活動時、韌帶被動牽拉時以及按壓時的痛點，注意避開重要的血管和神經(jīng)。③治療參數(shù)：A組能流密度0.12mJ/mm2(經(jīng)換算后治療壓強為1.5Bar)，治療頻率8Hz。B組能流密度0.24mJ/mm2(經(jīng)換算后治療壓強為3Bar)，治療頻率8Hz，2組單次治療沖擊2000次，每7日治療1次，共持續(xù)治療4次。在ESW治療間期，囑患者進行膝關(guān)節(jié)功能訓練：股四頭肌等長收縮訓練，a.患者仰臥位，患膝關(guān)節(jié)伸直并繃緊股四頭肌做靜力性收縮，每次收縮盡量用力并堅持長時間；b.患者背靠墻站位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲約60～70°，呈半蹲位，堅持10s后休息5s再重復上述動作；平衡訓練，雙腳分開站立于平衡板上，膝關(guān)節(jié)保持在0～20°位，進行重心前后、左右擺動訓練；步行靈活性訓練，向前、向后及側(cè)向活動，S形前進步行訓練。在ESW治療當日不進行上述訓練，于24h后開始，20min/次，1次/日，共進行4周。所有訓練動作及強度根據(jù)患者情況選擇使用。

1.3 評定標準 分別在治療前(T1)、治療結(jié)束時(T2)、治療后4周(T3)對2組患者進行評定。①疼痛：采用視覺模擬(Visual Analogue Scale, VAS)評定[9]，VAS評分是患者主觀根據(jù)自身疼痛程度在0～10cm長的線段上畫線，0分代表無痛，10分代表劇痛；②骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)：采用美國西安大略及麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)評定[10]，共24項內(nèi)容，以積分總和表示，每項評分0～4分，積分越高表示病情越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分 ①組間相同時點比較：2組患者T1時點VAS評分比較無顯著性差異，A組在T2、T3時點VAS下降較B組更為明顯(P<0.01)。②2組多時點比較：2組不同時點評分有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；時間×組別存在交互作用(P<0.05)；簡單效應分析顯示：組內(nèi)不同時點比較，T2與T1、T3與T1比較，VAS有顯著降低(P<0.01)，T3與T2比較，VAS略有升高，但差異無顯著性意義。見表1。

表1 2組患者治療前后不同時點膝關(guān)節(jié)VAS評分比較 分,

2.2 WOMAC評分 ①組間相同時點比較：2組患者T1時點WOMAC評分比較無顯著性差異，A組在T2、T3時點WOMAC下降較B組更為明顯(P<0.01)。②2組多時點比較：不同時點評分有統(tǒng)計學差異(P<0.01)；時間×組別存在交互作用(P<0.01)。簡單效應分析顯示：組內(nèi)不同時點比較，T2與T1、T3與T1比較，WOMAC有顯著降低(P<0.01)，T3與T2比較，WOMAC略有升高，但差異無顯著性意義。見表2。

表2 2組患者治療前后不同時點膝關(guān)節(jié)WOMAC評分比較 分，

2.3 不良反應 B組有2例患者在第1次治療后出現(xiàn)治療部位疼痛加重，觀察1天后明顯好轉(zhuǎn)，未影響后續(xù)治療，且后3次治療未再訴疼痛加重。A組無患者訴不適。2組所有患者治療期間未發(fā)生治療部位皮疹、感染、皮下出血、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的難治性、進行性慢性關(guān)節(jié)病[11]。臨床表現(xiàn)多為疼痛、僵硬、腫脹、活動時出現(xiàn)骨摩擦音或摩擦感、活動受限等，其中疼痛是KOA最常見的癥狀[12]。目前OA的病理生理機制并不十分清楚。通常認為OA是一種由軟骨退變和丟失引起的關(guān)節(jié)軟骨疾病，軟骨下骨改變也被認為與OA的進展有關(guān)，隨著OA進展，骨質(zhì)吸收增加導致軟骨下骨容量減少，骨質(zhì)硬化及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成[13,14]。由于KOA造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞、骨質(zhì)增生等原因，在膝關(guān)節(jié)負重活動時引起疼痛，同時刺激膝關(guān)節(jié)周圍組織，出現(xiàn)明顯壓痛。此外，局部的炎性反應會引起肌肉、軟組織粘連，導致患膝活動受限、患者生活能力下降。對KOA的非手術(shù)治療，以緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、提高生活質(zhì)量為主要目的。

體外沖擊波具有非侵入性、組織損傷性小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，目前認為ESW對KOA治療的作用機理包括：①鎮(zhèn)痛效應、空化效應[15-18]：抑制致痛物質(zhì)的釋放，降低感覺神經(jīng)敏感性，提高痛閾；促進細胞通透性增加，改善局部血液循環(huán)，松解粘連肌肉。②機械應力效應：促進軟骨細胞增殖分化，修復軟骨損傷[19]。③促進軟骨下骨重塑：ESW可促進血管生長因子及骨生長因子的釋放[20]，能有效減少骨囊腫的形成，減輕軟骨下骨塌陷，重建軟骨下骨、改善軟骨下骨的質(zhì)量并增加膝關(guān)節(jié)的承重能力[21]，即使對于晚期膝關(guān)節(jié)間隙不對稱的患者同樣有效[22]。本研究中，組內(nèi)比較，2組患者在治療結(jié)束時VAS和WOMAC較治療前明顯下降，說明ESW可有效抑制KOA引起的疼痛、松解肌肉粘連、促進局部血液循環(huán)以及關(guān)節(jié)軟骨修復，從而改善患膝功能，提高生活質(zhì)量。在ESW治療間期，輔以功能訓練可提高下肢肌力、穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，避免因勞累、受涼等誘因造成KOA癥狀加重。此外，ESW對鎮(zhèn)痛效果的維持具有累積效應[23]，本研究中在治療后4周，2組患者VAS和WOMAC較T2略有上升，但統(tǒng)計學比較無顯著性差異，也證實了ESW對KOA治療后臨床療效可有效維持。

采用ESW治療KOA，治療部位的選擇以膝關(guān)節(jié)屈伸時、韌帶被動牽拉時及按壓時的痛點為主，包括內(nèi)收肌結(jié)節(jié)、鵝足腱、內(nèi)外側(cè)副韌帶、股骨和脛骨內(nèi)側(cè)髁及腘窩內(nèi)外兩側(cè)等部位。但目前該治療領(lǐng)域缺乏大樣本隨機對照試驗研究，對于KOA軟骨及軟骨下骨損傷的改善情況無統(tǒng)一量化評價指標。同時關(guān)于ESW治療KOA的頻次、能流密度等研究較少，無統(tǒng)一標準[24]，為沖擊波的療效評估帶來困難，進而影響ESW在臨床的推廣應用。在ESW的各參數(shù)中，能流密度對KOA的治療效果有重要意義。眾多研究實驗表明，高能量ESW對肌骨損傷較大、低能量ESW對軟骨損傷的修復效果更佳[25-27]，因此臨床中治療KOA多采用中、低能量范圍的能流密度。

由于缺乏ESW量效關(guān)系的臨床證據(jù)，為保證治療的安全性，根據(jù)骨肌疾病體外沖擊波療法中國專家共識[5]，本次研究我們選擇中能量的0.12mJ/mm2、0.24mJ/mm2作為觀察指標，其對應的治療壓強為1.5Bar、3Bar。通過觀察，2組患者VAS和WOMAC在各時點的交互效應有顯著性差異，說明不同劑量組別在不同時點的變化趨勢存在差異，進一步行簡單效應分析顯示：組間比較，在T2及T3時點，A組VAS和WOMAC較B組下降更多，說明0.12mJ/mm2的低能流密度ESW在緩解KOA疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果更好，近期臨床療效更佳?？紤]其原因可能是：①ESW可造成治療部位的局部創(chuàng)傷和炎性反應，即二次損傷現(xiàn)象[28]。與低能流密度相比，較高能流密度的ESW可引起治療部位出現(xiàn)更多的微小損傷，患者的不適感更為強烈，甚至部分患者會出現(xiàn)一過性疼痛加重。②ESW在局部組織內(nèi)形成的壓縮、拉伸和剪切應力可促進軟骨細胞增殖分化，修復軟骨損傷。有研究表明[29]，較低能量的ESW在改善KOA軟骨細胞修復和重塑方面的效果更佳。通過上述機制，低能流密度ESW在緩解KOA疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，此次研究選取的兩種能流密度ESW能有效緩解早中期KOA患者的疼痛癥狀并改善膝關(guān)節(jié)功能，且能流密度為0.12mJ/mm2時，近期臨床療效更佳。本研究結(jié)果為ESW在KOA臨床治療中的參數(shù)設定提供了一定的參考依據(jù)。但需要指出的是，本次研究僅觀察了兩種能流密度ESW對早中期KOA的近期療效，其遠期療效還需進一步觀察。同時，沖擊頻次及其他能流密度對KOA療效的影響也有待進一步研究確認。