張新顏,劉莉,張戈,章潔,朱慧敏,吳桐,田麗

據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性卒中后約76%的患者可并發(fā)一過(guò)性或持續(xù)性吞咽功能障礙[1]。吞咽障礙可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良甚至窒息等多種并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間和增高病死率[1,2]。吞咽過(guò)程中，舌骨運(yùn)動(dòng)范圍的縮小與吞咽障礙中咽期的誤吸和殘留密切相關(guān)[3]。當(dāng)食團(tuán)進(jìn)入口咽，舌骨的向上、向前運(yùn)動(dòng)和舌骨-喉的并攏有助于喉部抬高，這使得會(huì)厭向下折疊，保護(hù)氣道[4]。舌骨上肌群中的頦舌骨肌與舌骨的前向運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[3]。本研究對(duì)腦卒中后咽期吞咽障礙患者，使用超聲測(cè)量其頦舌骨肌和舌骨運(yùn)動(dòng)變化規(guī)律，探討B(tài)/M型超聲在咽期吞咽障礙嚴(yán)重程度評(píng)估中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2020年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院住院治療的40例腦卒中伴咽期吞咽障礙的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)的腦卒中患者，年齡40～80歲，發(fā)病時(shí)間在2周～6個(gè)月；均經(jīng)吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)證實(shí)為咽期吞咽障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因嚴(yán)重失語(yǔ)、認(rèn)知障礙、意識(shí)不清、精神異常等不能配合檢查者；生命體征不穩(wěn)定的患者；頸部手術(shù)如氣管切開(kāi)、頭頸部癌癥等導(dǎo)致局部組織結(jié)構(gòu)改變的患者；同時(shí)合并有帕金森病、腦腫瘤等對(duì)吞咽功能有影響的患者。收集患者的年齡、性別、卒中分型、病變部位、入組病程等一般資料。共納入符合入組標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中伴咽期吞咽障礙的患者40例，分為2組，輕度組25例，其視頻吞咽障礙分級(jí)量表(videofluoroscopic dysphagia scale，VDS)評(píng)分為16.40±7.68分；重度組15例，其VDS評(píng)分為39.57±9.03分。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 于患者入院后72h內(nèi)完善VFSS檢查和吞咽超聲功能評(píng)估，同時(shí)記錄患者管飼喂食情況。①DSA設(shè)備下的VFSS評(píng)估：參照VFSS檢查相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，采用數(shù)字減影血管造影儀，移動(dòng)和變換“C”型臂，患者直立坐位或背靠輪椅坐位，讓患者依次吞咽3ml碘海醇注射液歐乃派克和舒食素S(使用日本NUTRI公司出品，黃原膠類(lèi)增稠劑)調(diào)制作成的中稠(2.0%)、高稠(3.0%)液體和碘海醇原液[5]。采用VDS評(píng)價(jià)患者吞咽功能情況[6]，VDS評(píng)分共有14項(xiàng)，滿(mǎn)分100分，本研究選用VDS量表中涉及咽期吞咽障礙的7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，滿(mǎn)分為60分，得分越高表示患者吞咽障礙程度越嚴(yán)重，取每位患者上述3次檢查中最高得分納入分析。根據(jù)結(jié)果將患者分為<30分(輕度組)和≥30分(重度組)2組。②超聲檢查方法：采用GE LOGIQ E8彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率5～9MHz，低頻探頭頻率2～5MHz，圖像以22.5幀/s記錄。所有患者均采取坐位，背部緊靠在椅背上，下頜保持水平位，目視正前方，探頭放置在頦下區(qū)域的正中矢狀面，檢查時(shí)輕微加壓下頜骨以確保探頭在吞咽過(guò)程中不動(dòng)。命令患者做空吞動(dòng)作3次同時(shí)保持頭部穩(wěn)定，每次間隔1～2min。低頻探頭重復(fù)上述指令，通過(guò)測(cè)量舌骨在靜息位置和吞咽過(guò)程中向上向前最大位移之間的距離為舌骨位移(圖1)[7]。重復(fù)測(cè)量3次取平均值。切換高頻探頭啟動(dòng)M型超聲測(cè)量頦舌骨肌在吞咽過(guò)程中的最大位移及運(yùn)動(dòng)時(shí)間(圖2)[8]。

圖1 距離1、2代表舌骨靜止時(shí)相對(duì)于原點(diǎn)的位置，距離3代表從 圖2 頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離及運(yùn)動(dòng)時(shí)間

2 結(jié)果

超聲檢測(cè)結(jié)果顯示輕度組舌骨位移和頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離大于重度組(P<0.05)；輕度組顏舌骨肌運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于重度組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組管飼情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較

靜止位置到向前向上最大位移的距離

3 討論

吞咽造影被認(rèn)為是吞咽障礙檢查和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但仍存在眾多不足之處，如受檢者要暴露于x線(xiàn)下、無(wú)法床邊操作[9]，且受儀器和軟件的限制，只有少數(shù)單位能夠進(jìn)行吞咽造影定量分析。而超聲作為一項(xiàng)安全、易獲取、低成本的檢查手段，近些年來(lái)逐步用于評(píng)價(jià)吞咽功能。與VFSS比較，頦下超聲在測(cè)量舌骨位移方面具有良好的準(zhǔn)確性[9]。同時(shí)它可以觀(guān)察到VFSS檢查中無(wú)法檢測(cè)到的一些吞咽肌肉的情況，研究表明頦下超聲可以清晰顯示頦舌骨肌[8]。

舌骨作為口腔底部、舌和喉的肌肉組織和非肌肉組織的附著點(diǎn)，是吞咽過(guò)程中重要的高度移動(dòng)性的生物力學(xué)標(biāo)志點(diǎn)[10]。各種疾病狀態(tài)下，舌骨運(yùn)動(dòng)的延遲和幅度減少是誤吸和咽期食物滯留的重要因素[3]。2014年Hsiao 等[11]利用超聲和VFSS觀(guān)察健康人和腦卒中吞咽障礙患者舌骨位移的變化。他們研究認(rèn)為吞咽過(guò)程中舌骨移位<1.5 cm者更適合管飼飲食。我們的研究顯示重度組患者均為管飼患者，他們的舌骨平均位移<1.5 cm，研究結(jié)果與Hsiao等[11]相似。而絕大多數(shù)使用管飼喂食的輕度組患者，使用食物增稠劑調(diào)整食物性狀后，即可去除管飼，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。未能去除管飼者主要與患者存在認(rèn)知障礙[12]、協(xié)調(diào)障礙[2]、聲帶閉合不全等因素有關(guān)[13]。

舌骨上肌群在舌骨向上向前運(yùn)動(dòng)中起重要作用[14-15]。在這群肌肉中，頦舌骨肌是舌骨前向運(yùn)動(dòng)的最有潛力的肌肉[15]。它的收縮主要引起舌骨向前運(yùn)動(dòng)從而及時(shí)開(kāi)放食管上括約肌，保證食物順利進(jìn)入食管[3、15]。國(guó)內(nèi)李延芳等[16]選取在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常的患者，分析治療前、治療3周、痊愈后吞咽過(guò)程中頦舌骨肌的運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離、平均運(yùn)動(dòng)速度均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)間隨治療時(shí)間延長(zhǎng)而減少。我們的研究顯示，輕度組頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)波幅較重度組高，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間較重度組減少，與上述研究有相似之處。但僅頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)波幅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間無(wú)明顯差異。這可能與吞咽的肌肉系統(tǒng)中II型肌纖維總體比例較高，失用型肌萎縮時(shí)II型纖維的體積減少明顯[2]。我們這組患者中，重度組吞咽障礙均較重，不乏發(fā)病3個(gè)月后方到我科治療的患者，且長(zhǎng)時(shí)間管飼、治療恢復(fù)慢，周期長(zhǎng)，較輕度組更容易出現(xiàn)肌肉萎縮。相對(duì)于運(yùn)動(dòng)總時(shí)間，我們的研究顯示運(yùn)動(dòng)的波幅更能反映不同程度吞咽困難患者頦舌骨肌的變化。

由于研究中納入了一些嚴(yán)重吞咽障礙患者，這些患者即使飲用極小量水亦會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的嗆咳，故研究中采用患者空吞咽狀態(tài)下測(cè)量上述各值。但干吞咽相對(duì)于口腔里有食物、液體或者唾液誘發(fā)咽期啟動(dòng)困難[13]，檢測(cè)中一方面我們采取反復(fù)多次取平均值，此外在發(fā)現(xiàn)患者吞咽啟動(dòng)困難時(shí)，給予患者飲用極小量水和素食素S調(diào)制成的高稠液體[17]，促進(jìn)患者誘發(fā)吞咽動(dòng)作，盡量減少因吞咽啟動(dòng)困難導(dǎo)致的誤差。對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重的誤吸和劇烈嗆咳影響檢查亦有益處[17]。

樣本量偏少且為橫斷面研究，未能對(duì)舌骨最大位移及運(yùn)動(dòng)時(shí)間做出進(jìn)一步分解，即分為垂直和水平方向位移時(shí)間分別進(jìn)行分析，以及舌骨位移未能與金標(biāo)準(zhǔn)VFSS下的測(cè)量進(jìn)行比較等是本研究的不足。

總之，超聲可以直接測(cè)量運(yùn)動(dòng)參數(shù)(如運(yùn)動(dòng)時(shí)間、位移等)，從而更客觀(guān)地對(duì)一些結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)超聲對(duì)舌骨和頦舌骨肌等運(yùn)動(dòng)規(guī)律的綜合分析，有助于對(duì)咽期吞咽障礙患者功能?chē)?yán)重程度的分析,為臨床康復(fù)治療提供量化指標(biāo)。