★李小龍 胡齊鳴（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病與多發(fā)病。一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為3 %～7 %，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20 %～76 %，女性比男性高發(fā)。有5 %～15 %的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌，其余85 %～95 %多為良性甲狀腺結(jié)節(jié)［1］。近年來(lái)對(duì)于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，定期隨訪觀察是主要的臨床處理手段，少數(shù)情況下可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射碘或其他治療手段［2］。相當(dāng)一部分患者希望通過(guò)非手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到預(yù)防繼續(xù)腫大及縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的效果。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)方面取得了很大的進(jìn)展。胡齊鳴教授在總結(jié)歷代醫(yī)家治療癭病理論的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐，鑒于良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者多無(wú)明顯臨床癥狀，創(chuàng)造性總結(jié)出中醫(yī)辨證論治良性甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)以整體觀念及體質(zhì)學(xué)說(shuō)為依據(jù)［3］。本文從胡齊鳴教授對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)、中醫(yī)藥組方規(guī)律治療等方面進(jìn)行闡述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 中醫(yī)典籍中沒(méi)有專(zhuān)門(mén)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行描述，都?xì)w納為“癭病”，又稱(chēng)癭、癭氣、癭囊、癭瘤、影袋，是指以頸前喉結(jié)兩側(cè)結(jié)節(jié)腫大為特征的一類(lèi)疾病?，F(xiàn)在一般把甲狀腺結(jié)節(jié)歸結(jié)為“癭瘤”。癭瘤的發(fā)病，歷代醫(yī)家均有不同的分析總結(jié)，普遍認(rèn)為癭瘤是因?yàn)樗潦б?、飲食不調(diào)、情志不暢等因素影響日久，臟腑功能失調(diào)，致氣滯、痰阻、血瘀停滯于頸前，最終形成以兩側(cè)甲狀腺腫大或可觸及結(jié)節(jié)為主要臨床體征的一類(lèi)疾病，病位在肝脾，與心相關(guān)；肝失疏泄則肝氣郁滯、脾失健運(yùn)則化痰無(wú)力，易氣滯痰阻，氣血不通，最終氣滯、痰阻、血瘀沿肝經(jīng)搏結(jié)頸前，日久痰瘀成結(jié)、耗氣傷陰，而為癭瘤，此多屬虛實(shí)夾雜之證。

胡齊鳴教授經(jīng)過(guò)多年的臨床探索，認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病病因除與飲食不潔、水土失宜、情志不暢有關(guān)外，還與體質(zhì)密切相關(guān)；認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)以素體氣虛、陰虛為根本，在外界病因因素共同作用下，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，加之素體肝脾不調(diào)，致痰濕內(nèi)生、瘀血阻滯，形成氣、痰、血三者聚于頸前合而為病。氣郁、痰阻、瘀血是主要致病因素，病性為虛實(shí)夾雜。臨床上濕熱、痰濕、陰虛體質(zhì)者易形成甲狀腺結(jié)節(jié)。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制 甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。甲狀腺結(jié)節(jié)的形成可能是在復(fù)雜致病因素的作用下，通過(guò)影響丘腦-垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)，垂體釋放出的促甲狀腺激素（TSH）增加，進(jìn)而使得甲狀腺濾泡增大、局部間質(zhì)增生及周?chē)茉錾?，?jīng)過(guò)一定時(shí)間的反復(fù)刺激，致使甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，甲狀腺濾泡細(xì)胞的不斷增生，部分腺體還會(huì)出現(xiàn)出血、壞死、囊性變、纖維化或鈣化等表現(xiàn)，最終使得甲狀腺生理結(jié)構(gòu)發(fā)生異質(zhì)性改變。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病與碘攝入量、自身免疫、放射線接觸史、遺傳等因素有關(guān)。

2 中醫(yī)辨證論治

胡齊鳴教授在學(xué)習(xí)前人基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，常以體質(zhì)作為辨證的主要依據(jù)。目前總結(jié)出三種體質(zhì)辨證治療，分別為：痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)及陰虛質(zhì)。痰濕之體，濕性黏滯，易阻滯氣機(jī)，脾氣運(yùn)化不利，痰濕困脾，脾運(yùn)化水液失司，終致氣郁痰阻，痰氣交搏，結(jié)聚于頸前發(fā)為甲狀腺結(jié)節(jié)。濕熱之體，濕阻氣機(jī)，熱熬津液，氣機(jī)不得通，濕熱不得化，日久氣郁濕阻而發(fā)為結(jié)節(jié)。陰虛之人，心肝陰虛者，心失所養(yǎng)，血行不暢；肝失所養(yǎng)，疏泄失調(diào)，氣機(jī)不暢，陰液不足，不能滋潤(rùn)濡養(yǎng)機(jī)體、不能制約陽(yáng)氣，津枯熱結(jié)，易化熱化燥，煎熬津液，成瘀成痰，發(fā)為結(jié)節(jié)。本病病位在心，與肝脾密切相關(guān)，肝主氣機(jī)疏泄、脾主津液運(yùn)化、心主血脈通行，某一臟功能失常，則易致氣郁、痰阻、血瘀、津傷，因此，氣郁、痰阻、血瘀、津傷是病機(jī)的關(guān)鍵所在，在臨床上相應(yīng)確立了以理氣解郁、健脾化痰、行氣活血、增液生津?yàn)橹饕闹畏ㄔ瓌t。

2.1 痰濕質(zhì) 痰濕質(zhì)患者通常體型偏胖，腹部肥滿松軟，平素皮膚油脂較多，多汗且黏，痰多，口黏膩，喜食肥甘厚味，對(duì)雨季、濕重環(huán)境適應(yīng)能力差，苔膩，脈細(xì)滑。該體質(zhì)患者病機(jī)為痰濕阻滯，脾失運(yùn)化，以健脾化濕、祛痰散結(jié)為法，處以二陳湯合消?丸加減，主方為：黃芪15 g、法半夏10 g、茯苓10 g、青皮10 g、厚樸10 g、白芥子10 g、浙貝母10 g、玄參10 g、延胡索10 g、桂枝10 g、醋鱉甲10 g、炙甘草6 g。結(jié)節(jié)患者體虛為本，故君以黃芪益氣生津、扶正散結(jié)，加入大量半夏、白芥子、浙貝母加強(qiáng)化痰散結(jié)；氣行則血行、氣通則痰化，佐以可調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)藥物，如青皮、厚樸、延胡索；茯苓健脾化痰以杜生痰之源；方中加入咸寒之玄參、醋鱉甲，取其滋陰潛陽(yáng)、軟堅(jiān)散結(jié)之效，乃為《醫(yī)學(xué)心悟》中消?丸之義；最后點(diǎn)睛之筆，以桂枝溫通血脈、激發(fā)陽(yáng)氣，取《傷寒論》中“病痰飲者，以溫藥和之”之意。全方注重調(diào)理肝脾，一行氣、二健脾，結(jié)節(jié)乃氣滯痰阻日久而成，為防傷陰，故加入滋陰潛陽(yáng)、增液化痰之品，更加入激發(fā)人體陽(yáng)氣之桂枝，以達(dá)健脾化濕、行氣散結(jié)之功［4］。

2.2 濕熱質(zhì) 濕熱質(zhì)患者一般形體偏瘦，平素面垢油光，易生痤瘡，遇事易心煩急躁，口苦口干，身重困倦，大便黏膩不爽，男性陰囊易潮濕，女性帶下增多，對(duì)濕熱氣候或氣溫偏高環(huán)境較難適應(yīng)，苔黃膩，脈滑數(shù)。該體質(zhì)多為濕邪郁滯，痰阻癭絡(luò)，胡教授以清熱祛濕，化痰散結(jié)為法，自擬清熱祛濕方，主要方藥為：黃芪15 g、生南星10 g、茯苓10 g、延胡索10 g、澤蘭15 g、益母草15 g、薏苡仁15 g、車(chē)前草15 g、黃連10 g、郁金10 g、白馬骨10 g、桂枝10 g、醋鱉甲10 g。該方以黃芪為君扶正祛邪、益氣生津，生南星化痰散結(jié)，濕熱體質(zhì)患者加入澤蘭、益母草、白馬骨等清熱祛濕之品，同時(shí)可起活血化瘀之功；脾為生痰之源，以甘淡微寒之薏苡仁合甘淡之茯苓同用，以健脾除濕、清熱散結(jié)；另外，加入車(chē)前草可泄肝經(jīng)、脾經(jīng)濕熱；黃連、郁金清利肝膽濕熱、兼以涼血散結(jié)；佐入醋鱉甲，一取軟堅(jiān)散結(jié)之用，二取滋陰除熱之效；桂枝辛溫，歸肺心經(jīng)，具有溫通血脈、激發(fā)陽(yáng)氣之功，取《傷寒論》中“病痰飲者，以溫藥和之”之意。全方清利濕熱與化痰散結(jié)同用，同時(shí)注重調(diào)理肝脾，顧護(hù)陰液，以防濕熱傷陰或苦寒傷陰。

2.3 陰虛質(zhì) 陰虛體質(zhì)患者體型偏瘦，時(shí)覺(jué)口燥咽干，手足心熱，喜冷飲，大便干燥，易虛勞不寐，耐冬不耐夏，對(duì)暑、熱、燥邪適應(yīng)較差，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。該體質(zhì)因陰虛熱結(jié)，煎液成痰化瘀而成，同時(shí)胡教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，該型患者更易成瘀成痰，故相應(yīng)治法為養(yǎng)陰生津，化痰散瘀，自擬增液化痰方，主方有黃芪20 g、南沙參15 g、麥冬10 g、生地10 g、玄參10 g、姜黃10 g、赤芍10 g、延胡索10 g、莪術(shù)10 g、浙貝母10 g、遠(yuǎn)志10 g、桂枝10 g、醋鱉甲10 g、炙甘草6 g。該方君以黃芪益氣生津，使氣盛則津能化、能行，氣行載津到達(dá)全身；以南沙參、麥冬、生地、玄參為臣，四藥合用，共奏養(yǎng)陰生津、增液散結(jié)之效；因陰虛之人，易化燥化熱而使氣道澀滯、血流不暢，故佐入姜黃、莪術(shù)行氣散結(jié)、活血化瘀，又增加延胡索增強(qiáng)姜黃行氣、赤芍加強(qiáng)莪術(shù)活血散瘀；陰虛痰阻明顯，以浙貝母化痰散結(jié)，遠(yuǎn)志祛痰兼以益氣安神，再以醋鱉甲滋陰散結(jié)、桂枝溫通血脈、激發(fā)陽(yáng)氣，炙甘草益氣和中。全方以養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，兼以化痰活血散結(jié)，同時(shí)輔以益氣溫陽(yáng)之法，使結(jié)節(jié)得津則化、得氣則行、得陽(yáng)則通。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 整體觀念與辨體質(zhì)相結(jié)合 根據(jù)患者不同的年齡、生活環(huán)境、個(gè)人習(xí)慣，胡教授在遣方用藥上均有側(cè)重，如南方人多濕氣則加大健脾化濕藥劑量；北方人多燥，則加大養(yǎng)陰生津之品。依濕熱、痰濕、陰虛體質(zhì)的不同，痰濕者重在健脾、輔以益氣溫陽(yáng)；濕熱者主在清泄肝脾郁熱、調(diào)暢氣機(jī)為主，輔以養(yǎng)陰生津；陰虛者重在滋陰增液，同時(shí)化痰祛瘀。胡教授在各個(gè)體質(zhì)中，以整體觀念為基礎(chǔ)，依據(jù)體質(zhì)的不同，分證論治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治相結(jié)合的特點(diǎn)。

3.2 強(qiáng)調(diào)調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)與健運(yùn)脾胃之氣并重 肝主疏泄，主全身氣機(jī)條達(dá)，氣機(jī)不達(dá)則壅滯，日久則津液不行而成痰，阻塞血脈而為瘀，最后氣郁、痰阻、瘀血交搏于頸前，而為癭瘤，故癭瘤應(yīng)以行氣散結(jié)為要；脾主運(yùn)化，飲食入胃，化生水谷精微，“脾為胃行其津液”，脾胃虛弱、邪氣困脾則導(dǎo)致脾氣運(yùn)化失司，津液不行則易成痰。胡教授往往在治療癭瘤時(shí)加入青皮、厚樸、延胡索等以疏肝理氣，茯苓、炙甘草健脾益氣，使氣道調(diào)暢、生化有源。

3.3 重視顧護(hù)正氣 胡教授以正氣不足作為癭瘤的根本病機(jī)，在臨床應(yīng)用當(dāng)中推崇無(wú)論何種體質(zhì)，皆應(yīng)據(jù)情況進(jìn)行益氣、滋陰、溫陽(yáng)以扶助人體正氣。往往以大劑量黃芪補(bǔ)一身之氣、炙甘草補(bǔ)中氣。同時(shí)，善用醋鱉甲、玄參等既能滋陰生津又可達(dá)軟堅(jiān)散結(jié)之功之品，在散結(jié)祛邪之時(shí)，還可兼顧正氣，相得益彰。值得一提的是，胡教授往往在不同體質(zhì)患者中，均喜用桂枝，他認(rèn)為桂枝辛溫偏走上焦，一取通行血脈之功，二取鼓舞陽(yáng)氣之妙，使血液通暢，結(jié)聚遇溫則化。振奮人體正氣，使抗邪有力、可縮短病程，更重要的是提升正氣、改善預(yù)后。

3.4 注意預(yù)防和調(diào)護(hù)宣傳 癭瘤患者應(yīng)注意限制碘攝入、保持心情舒暢、良好的作息習(xí)慣以及清淡飲食，進(jìn)食蔬菜及富有營(yíng)養(yǎng)食物，忌辛辣刺激、肥甘厚味。

4 典型案例

徐某，女，69歲，于2018年5月2日因“體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月”為主訴初診，病史：患者1月前在體檢甲狀腺超聲中發(fā)現(xiàn)右側(cè)有一囊實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約47 mm×9 mm，邊界清，質(zhì)地中等，形態(tài)尚規(guī)整，回聲欠均勻，未見(jiàn)點(diǎn)狀增強(qiáng)。雙側(cè)頸部未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，無(wú)聲音嘶啞、吞咽困難，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)心悸多汗?；颊唧w型瘦弱，平時(shí)易手足發(fā)熱出汗，口干喜冷飲，寐可，二便平，舌質(zhì)淡紅少津，苔白，脈細(xì)弦。內(nèi)分泌系列、血常規(guī)、血沉等未見(jiàn)明顯異常。

辨證論治：患者素體陰虛，津液失于滋養(yǎng)，氣道澀滯，加之長(zhǎng)期情志不遂，致肝氣郁滯，肝失疏泄，木郁則土壅，而致脾失運(yùn)化，津液運(yùn)行化生失常，輸布不暢，終致氣滯痰阻結(jié)于頸前，發(fā)為癭瘤。中醫(yī)診斷：癭瘤?。幪撎的C）；西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。治法：滋陰生津，行氣化痰。方藥：增液化痰方。處方如下：黃芪20 g、麥冬10 g、生地10 g、玄參10 g、姜黃10 g、延胡索10 g、赤芍10 g、浙貝母10 g、白芥子10 g、桂枝10 g、醋鱉甲10 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服，同時(shí)囑患者調(diào)暢情志、低碘清淡飲食，忌辛辣刺激、肥甘厚味。

2018年5月11日二診，患者服藥后身體輕松，自覺(jué)癥狀改善，夜難入寐，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細(xì)緩。守方，加炒白術(shù)10 g、遠(yuǎn)志10 g，繼續(xù)服藥7劑。

2018年5月18日三診，患者自訴偶感口干，食后腹脹不舒，舌質(zhì)偏紅，苔白，脈細(xì)。予上方加百合10 g、五味子10 g，余不變，服14劑。

2018年6月1日三診，復(fù)查甲狀腺彩超未見(jiàn)明顯異常?；颊呷愿共苦须s不適，大便溏，舌質(zhì)紅，苔白，脈細(xì)。守上方，去五味子，加砂仁10 g、木香10 g，繼續(xù)服15劑鞏固療效，并囑患者定期復(fù)查甲狀腺彩超、甲狀腺功能，低碘清淡飲食，保持心情舒暢，規(guī)律生活起居。

5 小結(jié)

中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為基本特點(diǎn)，以此作為指導(dǎo)，辨證論治，合理遣方用藥，加之自身善加調(diào)護(hù)，可療此病。胡齊鳴教授以體質(zhì)為主要辨證依據(jù)，標(biāo)本兼治，祛邪與扶正并用，取得了良好的臨床療效。此經(jīng)驗(yàn)為筆者在跟隨胡齊鳴教授探索學(xué)習(xí)過(guò)程中的總結(jié)，希望對(duì)臨床有借鑒和參考價(jià)值。