★嚴(yán)新 甘淳（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 南昌 330012）

甘淳（1963—），教授、主任中醫(yī)師，第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，江西省名中醫(yī)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化心身疾病專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員，江西省中西醫(yī)結(jié)合消化系疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員。臨床善用健脾和胃，調(diào)理氣機(jī)之法治療脾胃病證，遣方用藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，力求精簡(jiǎn)，重視醫(yī)患溝通及心理疏導(dǎo)，崇尚“醫(yī)者仁心”。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將甘師對(duì)功能性消化不良脾虛氣滯證的診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

消化不良（dyspepsia）是指源于胃和十二指腸區(qū)域的一種癥狀或一組癥狀，其特異性的癥狀包括餐后飽脹、早飽感、上腹痛或上腹燒灼感。當(dāng)上述癥狀不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來(lái)解釋原因時(shí)，這一臨床癥候群便稱(chēng)為功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）［1］。FD是臨床上最常見(jiàn)的一種功能性胃腸病，占消化專(zhuān)科門(mén)診的20 %～50 %［2］，占接受胃鏡檢查患者的40 %～70 %［3］。已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要疾病之一。

功能性消化不良是西醫(yī)學(xué)的概念，在中醫(yī)學(xué)古代醫(yī)籍中沒(méi)有明確對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胃痞病”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇。

1 病因病機(jī)

甘師認(rèn)為本病多與感受外邪，內(nèi)傷飲食，情志失調(diào)等因素有關(guān)，根據(jù)對(duì)經(jīng)典理論的研究和多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代生活方式及生活環(huán)境的改變，甘老師認(rèn)為本病的基本病機(jī)是脾虛氣滯，病位在胃，涉及肝、脾兩臟，無(wú)論是外邪、內(nèi)飲直接損傷脾胃還是情志失調(diào)，肝氣乘脾，都是導(dǎo)致脾虛不得升清，胃氣不得和降，脾胃運(yùn)化功能失常，往往表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，本虛指脾胃虛弱，標(biāo)實(shí)為氣滯等郁滯中焦，氣機(jī)不通，因此脾虛氣滯這一基本病機(jī)貫穿于疾病的始終［4］。

2 診治思路

2.1 強(qiáng)調(diào)健脾和胃、調(diào)理氣機(jī) 甘師強(qiáng)調(diào)以健脾和胃、調(diào)理氣機(jī)為主。臨證時(shí)，緊緊抓住健脾、理氣、和胃三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。出自宋代《太平惠明和劑局方》的四君子湯是甘老師最常用的健脾和胃方，其中人參多以黨參代替，用量多為15 g，取其甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，為君藥；白術(shù)苦溫，健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，用量10 g，為臣藥。常加用同樣有燥濕健脾作用的蒼術(shù)15 g，與白術(shù)共為藥對(duì)，相須為用；茯苓甘淡，健脾滲濕，用量10 g，為佐藥，苓、術(shù)合用，則健脾祛濕之功更顯；因炙甘草易加重腹脹故多去之不用。在健脾的同時(shí)，不忘調(diào)理氣機(jī)，腑以通降為順，胃宜降則和，以“辛開(kāi)苦降”之法，選加厚樸、木香、枳殼（實(shí)）、青陳皮、佛手、香櫞、香附、綠萼梅等理氣藥。根據(jù)患者的食納狀況，適當(dāng)加炒谷麥芽、雞內(nèi)金、神曲、萊菔子、焦山楂等消食藥，共奏健脾、理氣、和胃之功。

2.2 重視舌象 臨床診療時(shí)非常重視舌象的采集分析，舌診是中醫(yī)辨證施治中不可或缺的客觀(guān)依據(jù)。正如清·楊云峰《臨癥驗(yàn)舌法》書(shū)中所述：“據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉；據(jù)舌以分陰陽(yáng)，而陰陽(yáng)不謬焉；據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉［5］?！鄙嗵δ宋笟馑?，故驗(yàn)苔亦可察胃氣之存亡。甘老師常說(shuō)，舌苔的形成和變化是脾胃功能狀態(tài)在體外的客觀(guān)反映，而且這桿標(biāo)尺非常靈敏，不可不察。這一點(diǎn)對(duì)于診治脾胃病的醫(yī)家來(lái)說(shuō)尤為重要。

臨證中脾虛氣滯證的患者舌象多表現(xiàn)為舌質(zhì)淡白，舌體邊緣齒痕，舌苔薄白或白膩，當(dāng)夾有濕熱時(shí)，舌苔可見(jiàn)黃膩，濕重時(shí)苔厚膩，都是脾虛不能運(yùn)化水濕，脾陽(yáng)被遏，濕濁內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)。一方面，臨床中脾虛氣滯證夾濕的患者不在少數(shù)，舌苔黃膩夾濕熱的，可酌情在四君子湯的基礎(chǔ)上合黃連溫膽湯，舌苔白膩夾痰濕的，則合平胃散佐以豆蔻、佩蘭、砂仁等芳香化濕藥，治療時(shí)應(yīng)把握好本虛與標(biāo)實(shí)的關(guān)系，把握好健脾祛濕的側(cè)重點(diǎn)，取得更好的療效。另一方面，臨床中有些患者舌質(zhì)暗淡，舌前少苔，舌有裂紋，而舌根部苔偏厚膩，在脾虛氣滯證的基礎(chǔ)上夾濕還兼有陰虛的表現(xiàn)，這種情況下應(yīng)化濕為先，后期注重養(yǎng)陰，加入北沙參、石斛、麥冬、女貞子等補(bǔ)陰藥，慎用熟地黃、阿膠等補(bǔ)血藥，以防戀濕困脾，若是舌質(zhì)暗淡，舌下靜脈迂曲，口唇紫暗，夾有血瘀時(shí)，則加赤芍、丹參、紅花等活血祛瘀藥。

2.3 暢情志，調(diào)飲食 情志因素在本病中不容小覷。調(diào)查表明，約半數(shù)以上FD患者存在精神心理障礙［6］。很多患者來(lái)時(shí)，已經(jīng)歷了多家醫(yī)院就診，情緒低落抑郁，甚至焦慮恐懼，此時(shí)除了辨證準(zhǔn)確，合理用藥治療外，心理上的疏導(dǎo)與患者的溝通十分重要。甘老師在這方面始終讓患者感覺(jué)醫(yī)者父母心，總是耐心的傾聽(tīng)患者的主訴，細(xì)致幫助患者分析病情，深入地了解患者的生活工作環(huán)境，用通俗易懂的語(yǔ)言拉近醫(yī)患之間的距離，使患者打消顧慮，建立信心，互相信賴(lài)，積極配合治療，真正讓我體會(huì)到中醫(yī)不但要治病還要治人的道理［7］。

注意飲食調(diào)理有利于預(yù)防本病的發(fā)生，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富而又易消化的食物，避免進(jìn)食過(guò)于肥甘厚味或生冷、煎炸食物，同時(shí)對(duì)于那些食后不適的食物也盡量少吃，還要做到三餐定時(shí)有規(guī)律。臨床上我們常常會(huì)碰到一些患者在服藥期間病證緩解甚至好轉(zhuǎn)，但藥物一停，癥狀又反復(fù)出現(xiàn)，這其中的原因就與患者的情志調(diào)節(jié)，生活方式及飲食習(xí)慣這三點(diǎn)沒(méi)有做好有關(guān)。因此，作為發(fā)病的重要因素，我們一定要重視情志及飲食給患者帶來(lái)的影響，使藥物的療效能夠得到鞏固。

3 用藥歸納

3.1 首選健脾理氣和胃藥物 脾胃為后天之本，氣血生化之源。對(duì)于脾虛氣滯的患者甘老師一方面運(yùn)用黨參、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、炒谷麥芽、雞內(nèi)金、肉豆蔻等健脾利濕消食藥，另一方面配合枳殼、佛手、香櫞、香附、青陳皮、木香等理氣藥物。緊緊抓牢主證施治，使得脾胃得以運(yùn)化，胃腸腑氣得以通利，患者癥狀自除。

3.2 祛濕與養(yǎng)陰收澀兼顧 黃連、黃芩等祛濕藥易耗傷陰液致陰虛津傷，使用時(shí)當(dāng)配伍養(yǎng)陰藥物或濕邪祛除后加以養(yǎng)陰之品。補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥與收澀藥合用可以標(biāo)本兼顧，若夾有寒，熱，濕邪等因素，則不可盲目固澀，以防閉門(mén)留寇［8］。在臨證中甘老師在使用四君子湯的基礎(chǔ)上，對(duì)于挾濕者常用黃連，半夏、蒼術(shù)等燥濕之品，繼而加用北沙參、麥冬、石斛等補(bǔ)陰藥以益胃生津，當(dāng)然肉豆蔻，赤石脂，訶子，石榴皮等收澀藥也常用來(lái)斂其耗散，固護(hù)正氣。

3.3 特別重視花類(lèi)藥物的使用 在日常給予患者的處方中，經(jīng)常會(huì)用到綠萼梅、旋復(fù)花、合歡花、紅花、玫瑰花等花類(lèi)藥物，都是取其清揚(yáng)上浮，有助脾陽(yáng)上升，調(diào)節(jié)情緒，解郁理氣的作用，在管理病因的基礎(chǔ)上加強(qiáng)療效。

3.4 藥用精當(dāng) 藥物配伍準(zhǔn)確精當(dāng)，宜少不宜多。經(jīng)常使用對(duì)藥，相須為用提高療效，比如蒼白術(shù)、炒谷麥芽、青陳皮、赤白芍、知母黃柏等都是甘老師臨床常用的藥對(duì)配伍。

3.5 藥味平緩，慎用攻下藥［9］本病脾虛氣滯的患者往往本虛標(biāo)實(shí)，來(lái)就診時(shí)胃脘脹悶疼痛，大便不通者較常見(jiàn)，此類(lèi)患者選用藥物時(shí)要謹(jǐn)慎使用攻下藥去通便。甘老師認(rèn)為，健脾理氣是治療便秘的基礎(chǔ)，若是一味使用苦寒攻下之品，恐脾氣受損，虛者更虛。老年患者便秘兼有陰虛表現(xiàn)時(shí)，在使用健脾理氣藥物的同時(shí)，可適當(dāng)加用北沙參、麥冬、火麻仁、郁李仁等養(yǎng)陰潤(rùn)下之品。

3.6 善用藥食同源之品 調(diào)理脾胃功能時(shí)，甘老師臨床常用的瀉下藥如火麻仁、郁李仁；芳香化濕藥如藿香、砂仁；利水滲濕藥如茯苓、薏苡仁、赤小豆；溫里藥如干姜、肉桂、高良姜；理氣藥如橘皮、佛手、香櫞；消食藥如山楂、炒麥芽、萊菔子、雞內(nèi)金；補(bǔ)虛藥如黨參、黃芪、山藥、白扁豆、甘草、黃精；收澀藥如烏梅、肉豆蔻、芡實(shí)、山茱萸、覆盆子等均在國(guó)家衛(wèi)健委公布的藥食同源目錄之列。

4 典型醫(yī)案

患者某某，女，59歲，因反復(fù)胃脘脹痛6個(gè)月再發(fā)3日于2018年5月23日就診。患者緣于2017年11月22日因飽食后出現(xiàn)胃脘部脹痛，無(wú)反射痛，多于進(jìn)食后加重，反復(fù)發(fā)作，近3日感寒后再次出現(xiàn)胃脘部疼痛，呈陣發(fā)性脹痛，解稀便，每日2～3次，夾有食物殘?jiān)瑹o(wú)黏液，無(wú)里急后重，伴噯氣、口苦，食納減退，精神欠佳，小便正常，睡眠正常，舌體胖大、邊有齒痕，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃微膩，脈弦滑。既往有慢性胃炎病史。腹部查體未及明顯異常。相關(guān)檢查：2018年5月22日大便常規(guī)潛血試驗(yàn)未見(jiàn)異常，上腹部彩超未見(jiàn)異常，電子胃鏡示：非萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛（脾虛氣滯夾濕熱證）；西醫(yī)診斷：功能性消化不良。治宜健脾行氣，清熱燥濕。方選四君子湯加味，具體如下：黨參15 g、炒白術(shù)10 g、蒼術(shù)15 g、肉豆蔻15 g、枳殼6 g、茯苓10 g、 薏苡仁15 g、黃連6 g、神曲10 g、白芍15 g，7劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。

2018年5月30日復(fù)診：患者訴胃脘部脹痛明顯緩解，大便成形，每日1～2次，納食可，僅訴口干，欲飲水，精神稍差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)滑。治療守首診方，去黃連，加厚樸10 g、北沙參15 g、麥冬10 g、淮山藥15 g、炒谷麥芽各10 g，再服14劑后患者未再?gòu)?fù)診，半月后隨訪(fǎng)訴胃脘部脹痛癥狀消失，無(wú)腹瀉，囑其注意腹部保暖，忌寒涼刺激食物，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，不適隨診。

按語(yǔ)：該患者中醫(yī)診斷屬“胃脘痛”“泄瀉”范疇，患者病程較長(zhǎng)，感受寒邪，損傷脾陽(yáng)，使脾胃運(yùn)化水濕失職，腑氣通降不利，腸道傳導(dǎo)失司，郁而化熱，發(fā)生胃痛泄瀉，正如《景岳全書(shū)·泄瀉》曰：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯?！保?0］病因?yàn)楦惺芎?，?nèi)化為濕，病位在脾胃，病機(jī)為脾虛氣滯夾濕熱，治宜健脾行氣，清熱燥濕。方中黨參補(bǔ)中健脾養(yǎng)胃為君藥；炒白術(shù)、蒼術(shù)健脾燥濕止瀉，肉豆蔻、枳殼溫中行氣，澀腸止瀉共為臣藥；茯苓、薏苡仁健脾滲濕，黃連清熱燥濕，神曲消食和胃為佐藥；白芍?jǐn)筷幹雇礊槭顾帯?fù)診時(shí)胃痛消減，大便成形，而口干明顯，濕熱已除，祛濕不忘養(yǎng)陰扶正，去黃連加厚樸、北沙參、麥冬、淮山藥、炒谷麥芽益胃消食生津之品善后，使脾胃運(yùn)化有權(quán)，氣血運(yùn)行得利，同時(shí)注意祛除病因，調(diào)飲食，強(qiáng)體質(zhì)，病癥自愈。

5 小結(jié)

甘淳教授臨床治療功能性消化不良脾虛氣滯證時(shí)，牢牢把握主證的特點(diǎn)，以健脾和胃、調(diào)理氣機(jī)為主要治則，四君子湯合枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方，出現(xiàn)兼證時(shí)常根據(jù)具體情況合方治療，對(duì)于老年患者慎用攻下藥物，在內(nèi)服藥物的同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排除其焦慮情緒，保持積極、健康、樂(lè)觀(guān)的心態(tài)，培養(yǎng)良好的生活方式和飲食習(xí)慣，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉都是十分必要的。