劉冠（湖南省長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院）

隨著醫(yī)改的不斷深化，DRG 時(shí)代的到來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，使得公立醫(yī)院面臨巨大的生存壓力和挑戰(zhàn)。其中全面預(yù)算管理作為一種高效的管理工具，建立、實(shí)施全面預(yù)算管理是每個(gè)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展、提升競(jìng)爭(zhēng)力的必經(jīng)之路。而2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《關(guān)于引發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》則進(jìn)一步規(guī)范了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行，為全面預(yù)算管理的建設(shè)提供了依據(jù)。

全面預(yù)算管理的定義

全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院全面預(yù)算基礎(chǔ)上的管理，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下，通過(guò)預(yù)算與編制、執(zhí)行與調(diào)整、決算與分析、考核與激勵(lì)等一系列的活動(dòng)，全面提高醫(yī)院管理水平和運(yùn)營(yíng)效率、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院價(jià)值最大化的一種管理方式。包含運(yùn)營(yíng)預(yù)算、資本預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算三個(gè)部分。

實(shí)施全面預(yù)算管理可以科學(xué)、合理配置醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源，并對(duì)執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和分析，對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，進(jìn)而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）全面預(yù)算管理“四全”未落實(shí)

全面預(yù)算管理要求做到“四全”，即“全口徑、全過(guò)程、全員性、全方位”，是一項(xiàng)一把手工程。目前有的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理還停留在簡(jiǎn)單的編制上報(bào)階段，管理層對(duì)于全面預(yù)算管理并不重視，甚至有的醫(yī)院認(rèn)為預(yù)算管理就是財(cái)務(wù)科一個(gè)科室的事情，沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的預(yù)算管理部門(mén)，使得預(yù)算管理沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時(shí)由于缺乏其他部門(mén)的參與，導(dǎo)致預(yù)算編制內(nèi)容不全面、不合理，存在漏項(xiàng)、預(yù)算金額虛高等情況。還有的醫(yī)院對(duì)于預(yù)算的管理僅僅只關(guān)注于事前的編制，對(duì)于事中執(zhí)行情況和事后結(jié)果運(yùn)用并不關(guān)注。因此導(dǎo)致了預(yù)算在執(zhí)行過(guò)程中隨意性大，缺乏約束性，預(yù)算的剛性未能得到體現(xiàn)，同時(shí)預(yù)算的結(jié)果未能得到反饋運(yùn)用，違背了全面性的原則。

（二）全面預(yù)算管理組織體系不健全

無(wú)規(guī)矩不成方圓，有的公立醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有建立全面預(yù)算管理組織體系，使得工作開(kāi)展無(wú)規(guī)可循。由于沒(méi)有明確相應(yīng)的歸口管理部門(mén)，未將職責(zé)明確劃分，直接導(dǎo)致了各科室參與度低，甚至存在科室與科室之間出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，最終預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)督、考核都全依賴(lài)于財(cái)務(wù)部門(mén)。而財(cái)務(wù)科由于職權(quán)有限，許多工作無(wú)法開(kāi)展實(shí)施，過(guò)程中出現(xiàn)預(yù)算編制漏項(xiàng)、預(yù)算額度不足、年底預(yù)算出現(xiàn)赤字等問(wèn)題，大大提高了全面預(yù)算管理的難度。

（三）預(yù)算編制依據(jù)不充分，編制不精準(zhǔn)

部分公立醫(yī)院由于預(yù)算立項(xiàng)申報(bào)依據(jù)不充分，事前未根據(jù)以往情況，結(jié)合本年實(shí)際需求進(jìn)行事前調(diào)研，僅僅采用增量預(yù)算法作為編制方法，盲目的申報(bào)預(yù)算項(xiàng)目與金額。同時(shí)還存在有的科室為確保自己項(xiàng)目開(kāi)展不受限制，過(guò)高的申報(bào)預(yù)算金額，或者由于概念模糊、籠統(tǒng)上報(bào)等一系列的問(wèn)題，最終導(dǎo)致年初預(yù)算編制不夠精準(zhǔn)，年底預(yù)算執(zhí)行情況不容樂(lè)觀。

（四）缺乏績(jī)效管理機(jī)制，未形成PDCA 循環(huán)

有的醫(yī)院由于缺乏績(jī)效管理機(jī)制，只關(guān)注與預(yù)算的編制而忽略了結(jié)果的運(yùn)用，沒(méi)有形成PDCA 循環(huán)。在事前，申報(bào)部門(mén)沒(méi)有制定績(jī)效目標(biāo)，缺少約束力。事中預(yù)算管理辦公室沒(méi)有及時(shí)根據(jù)執(zhí)行情況進(jìn)行考核，導(dǎo)致部分科室沒(méi)有意識(shí)到預(yù)算的嚴(yán)肅性。年底編寫(xiě)預(yù)算分析報(bào)告時(shí)，對(duì)于預(yù)算的完成情況只能進(jìn)行單一分析。同時(shí)對(duì)于未完成的預(yù)算項(xiàng)目或超預(yù)算的項(xiàng)目缺乏獎(jiǎng)懲制度，沒(méi)有與績(jī)效掛鉤，大大降低了科室管理的參與度，整體管理積極性不高。

（五）信息化建設(shè)不足，工作效率不高

部分公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理信息化建設(shè)水平不高，醫(yī)院對(duì)于預(yù)算方面的投入不夠，領(lǐng)導(dǎo)全面預(yù)算管理的意識(shí)不強(qiáng)，這些都使得預(yù)算管理部門(mén)還停留在手工、粗放型管理的階段，工作效率極其低下。同時(shí)因?yàn)槿狈π畔⑾到y(tǒng)的支持，使得全面預(yù)算管理系統(tǒng)與其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間未能形成有效的連接，無(wú)法及時(shí)抓取相關(guān)數(shù)據(jù)，未能實(shí)現(xiàn)信息共享。在事中統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目執(zhí)行情況時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題給予反饋也較難，相關(guān)科室只能依賴(lài)于財(cái)務(wù)科，增加了財(cái)務(wù)科的工作量。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理完善對(duì)策

（一）落實(shí)“四全”，推行全面預(yù)算管理

要落實(shí)“四全”，首先要樹(shù)立好全員預(yù)算管理的意識(shí)，要求公立醫(yī)院從管理層開(kāi)始做起，帶頭學(xué)習(xí)全面預(yù)算管理相關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)正確的預(yù)算管理理念，最終確保醫(yī)院全員有預(yù)算的意識(shí)，并參與其中。同時(shí)預(yù)算管理辦公室應(yīng)定期宣傳，組織對(duì)全院進(jìn)行培訓(xùn)，做到人人知預(yù)算，人人懂預(yù)算。其次公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將所有收支全部納入預(yù)算編制范圍，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，結(jié)合年度計(jì)劃目標(biāo)來(lái)編制預(yù)算，同時(shí)編制還應(yīng)當(dāng)包含業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費(fèi)用預(yù)算、籌資投資預(yù)算及年度預(yù)算報(bào)告等內(nèi)容，做到全口徑、全方位的編制。預(yù)算的管理還應(yīng)當(dāng)貫穿全過(guò)程，要求公立醫(yī)院從事前編制預(yù)算，到事中執(zhí)行預(yù)算，到事后結(jié)果考評(píng)都給予關(guān)注度，針對(duì)事后結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成反饋，運(yùn)用管理中來(lái)，真正做到全過(guò)程管理。

（二）建章建制，健全全面預(yù)算管理組織體系

全面預(yù)算管理組織體系是推行全面預(yù)算管理的重要保障，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家文件、政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，建章建制，編制醫(yī)院內(nèi)部全面預(yù)算管理實(shí)施方案，建立全面預(yù)算管理組織體系。體系應(yīng)當(dāng)包含全面預(yù)算管理委員會(huì)，作為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)審議預(yù)算相關(guān)事項(xiàng)。下設(shè)全面預(yù)算管理辦公室，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)處理日常事項(xiàng)。同時(shí)明確預(yù)算歸口管理部門(mén)及其管理項(xiàng)目，確定所有預(yù)算科室。確保醫(yī)院所有的科室都在預(yù)算管理體系內(nèi)，預(yù)算的職責(zé)能夠細(xì)分并落實(shí)到每個(gè)責(zé)任科室。

（三）豐富編制方法，建立立項(xiàng)討論小組

公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)科學(xué)編制預(yù)算，結(jié)合各項(xiàng)目的情況分別采取不同的預(yù)算編制方法，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。同時(shí)醫(yī)院可以建立立項(xiàng)討論小組，在醫(yī)院內(nèi)選取各科室權(quán)威性代表，年初立項(xiàng)時(shí)，由預(yù)算管理辦公室牽頭召開(kāi)預(yù)算立項(xiàng)討論會(huì)。會(huì)上對(duì)年度內(nèi)所有項(xiàng)目進(jìn)行討論，特別是新項(xiàng)目、重大項(xiàng)目需充分進(jìn)行論證，對(duì)其必要性、預(yù)算金額進(jìn)行討論。長(zhǎng)此以往，訂立常規(guī)項(xiàng)目的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，大大簡(jiǎn)化今后預(yù)算編制的難度，從而提高預(yù)算的準(zhǔn)確度。

（四）加強(qiáng)績(jī)效管理，推進(jìn)預(yù)算績(jī)效一體化建設(shè)

醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)績(jī)效管理，應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的績(jī)效考評(píng)機(jī)制。醫(yī)院可以成立考核小組，在預(yù)算實(shí)施方案中制定年度預(yù)算績(jī)效考核方案。年初預(yù)算立項(xiàng)申報(bào)時(shí)，除了論證其必要性、金額以外，申報(bào)部門(mén)還應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)績(jī)效目標(biāo)，詳細(xì)闡述本年度項(xiàng)目預(yù)計(jì)開(kāi)展情況，能產(chǎn)生什么樣的效益，達(dá)到什么樣的目標(biāo)。每季度，由歸口管理部門(mén)對(duì)本部門(mén)負(fù)責(zé)的項(xiàng)目進(jìn)行梳理，并對(duì)照?qǐng)?zhí)行率、預(yù)期績(jī)效考核目標(biāo)、預(yù)計(jì)結(jié)余數(shù)進(jìn)行分析說(shuō)明，之后提交分析表至預(yù)算管理辦公室，預(yù)算管理辦公室根據(jù)收集的分析說(shuō)明進(jìn)行匯總，幫助科室查找原因及時(shí)改進(jìn)。同時(shí)出具季度分析報(bào)告，為領(lǐng)導(dǎo)做出決策提供建議。年底時(shí)，歸口管理部門(mén)根據(jù)績(jī)效目標(biāo)完成情況先進(jìn)行自評(píng)，再由考評(píng)小組進(jìn)行績(jī)效考核，并將考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核中，及時(shí)反饋，形成PDCA 循環(huán)，從而構(gòu)建預(yù)算績(jī)效一體化，最終幫助醫(yī)院提高資金的使用效率，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。

（五）引入信息化系統(tǒng)，提高工作效能

公立醫(yī)院想要建設(shè)、做好全面預(yù)算管理，必須要重視信息化的建設(shè)。醫(yī)院可以引進(jìn)第三方軟件公司的系統(tǒng)，建設(shè)專(zhuān)門(mén)的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，并與HIS系統(tǒng)、會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、成本系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)等搭建數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的聯(lián)通共享。避免系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)二次加工的問(wèn)題，在提高了工作效率的同時(shí)，也有利于實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，提升醫(yī)院的管理水平。其次應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)全面系統(tǒng)的培訓(xùn)，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息公開(kāi)，業(yè)務(wù)科室、管理科室也不用再跑財(cái)務(wù)科，直接通過(guò)系統(tǒng)便可了解預(yù)算相關(guān)情況，實(shí)現(xiàn)讓員工少跑路，信息多跑路。

總結(jié)

綜上所述，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視全面預(yù)算管理，落實(shí)“四全”，健全組織體系，科學(xué)編制預(yù)算，融入績(jī)效管理并引進(jìn)信息化手段，做好全面預(yù)算管理這一項(xiàng)工作，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的作用。最終優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。