陳涵

受新冠疫情影響，美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）2021年會繼續(xù)以線上方式于11月13 日至11月15 日召開。會議發(fā)布了一系列的最新臨床試驗結(jié)果，其中AVATAR 試驗就無癥狀重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者應(yīng)積極行主動脈瓣置換還是繼續(xù)觀察這一臨床難題進行了探討，受到了廣泛關(guān)注[1]。

歐洲和北美的現(xiàn)行指南建議對無癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者繼續(xù)觀察，在出現(xiàn)臨床癥狀或左室功能不全時再考慮手術(shù)。而AVATAR 試驗決心挑戰(zhàn)這一限制，其提出的主要假設(shè)是，與指南推薦的保守策略相比，早期主動脈瓣置換將減少包括全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心力衰竭（下稱心衰）住院的主要復(fù)合終點。

AVATAR 試驗由塞爾維亞貝爾格萊德大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Banovic 教授發(fā)起，在歐洲7 國（主要來自東歐）的9 個中心進行，入選無癥狀的重度AS 伴左心功能正?；颊?，隨機分配至早期外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）或保守治療組。該試驗排除了呼吸困難、暈厥、暈厥前兆、心絞痛或左心室功能障礙以及任何有心房顫動或嚴重心臟、腎臟或肺部疾病病史的患者。所有患者入選時必須為心臟負荷試驗陰性。重度AS 的定義為主動脈瓣口面積≤1 cm2，主動脈瓣前向血流速度＞4 m/s 或平均跨瓣壓差≥40 mmHg，左心功能正常定義為左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞50%。

試驗入選了157 例患者，女性占43%，平均67歲。78 例患者被分至早期手術(shù)組，79 例患者被分至保守治療組。該隊列的平均STS-PROM 評分為1.7%。接受保守治療的患者如果出現(xiàn)癥狀、LVEF＜50%，或者在隨訪時發(fā)現(xiàn)主動脈前向血流峰值速度增加超過0.3 m/s，則隨后被轉(zhuǎn)診接受手術(shù)。最終保守治療組的25 例患者在隨訪過程中接受了手術(shù)。試驗總體中位隨訪時間為32 個月：早期手術(shù)組為28 個月，保守治療組為35 個月。在早期手術(shù)組中，72 例（92.3%）接受了SAVR，手術(shù)死亡率為1.4%。早期手術(shù)組的主要復(fù)合終點事件（全因死亡、急性心肌梗死、卒中或意外心衰住院）為16.6%，保守治療組中為32.9%。意向治療分析（intention-to-treat，ITT）顯示，隨機接受早期手術(shù)的患者主要復(fù)合終點發(fā)生率、全因死亡或意外心衰住院發(fā)生率低于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.46，95%CI：0.23～0.90，P=0.02；HR=0.40，95% CI：0.19 ～0.84；P=0.01）。兩組次要終點（包括死亡、首次心衰住院、血栓栓塞并發(fā)癥大或出血）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但趨勢與主要終點一致。

臨床上定義“無癥狀”重度AS 其實是一個非常有挑戰(zhàn)性的話題，從回顧性研究也可發(fā)現(xiàn)，有些“無癥狀” 患者可能在短期內(nèi)就可以出現(xiàn)癥狀并發(fā)生事件。盡管這只是一個小規(guī)模的探索性研究，AVATAR試驗確實表明，與保守治療相比，射血分數(shù)保留的無癥狀重度AS 患者進行早期手術(shù)的結(jié)果似乎更好。盡管本研究只探討了SAVR 這一經(jīng)典手術(shù)方案，近年來經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）的迅猛發(fā)展和其對低?；颊叩奶接懚际沟萌藗儾唤裤絼?chuàng)傷更小耐受性更好的TAVR 是否在這一人群也能獲得良好效果。也許在不遠的將來，TAVR 將如同今日的經(jīng)皮冠脈介入治療一樣，成為心血管介入的常規(guī)操作，安全又有效。