陳鳳俠，李紅玲，龐亞濤,陳廣博

腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，致死率和致殘率均比較高。其中吞咽障礙是常見并發(fā)癥，會造成患者飲水嗆咳，增加吸入性肺炎的發(fā)生風險[1]，甚至導致患者窒息死亡?，F(xiàn)將近年來用于卒中后吞咽障礙的治療方法總結如下，以供臨床借鑒。

1 基礎訓練

包括直接訓練和間接訓練。間接訓練包括口唇閉鎖練習、舌運動訓練等。直接訓練包括直接進食訓練、體位訓練等。食物多為糊狀[2]、吞咽時不易粘附食道黏膜，還要兼顧食物的色、香、味。此外,患者通過空吞咽、側方吞咽等訓練去除咽部滯留的食物。

2 管飼

對于腦卒中后引起的吞咽困難，臨床上多采取留置胃管鼻飼，這是患者獲得營養(yǎng)及藥物的重要途徑。但是不利于患者自主吞咽功能的恢復，并增加吸入性肺炎的風險。張玲[3]對患者采取間歇經口至食管管飼進行營養(yǎng)支持，2周后患者的吞咽功能恢復情況優(yōu)于常規(guī)持續(xù)經鼻至胃的患者?；颊哌M食結束后立即將胃管拔出，利于患者進行吞咽功能的訓練，患者的痛苦程度相對較小[4]。長期植物狀態(tài)下的患者存在著長期置管引起的鼻、咽部壓迫性損傷、吸入性肺炎等諸多問題。周鶯[5]把20例長期植物狀態(tài)下的患者分為2組，一組通過胃造瘺喂養(yǎng)，一組通過常規(guī)鼻飼管喂養(yǎng)。3個月后，胃造瘺組患者減少甚至無短期的管道更換，從而減少患者因置管引起的食道黏膜損傷，降低吸入性肺炎的發(fā)生，安全、方便，值得推廣。

3 物理因子療法

3.1 經顱直流電刺激 經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)是一種非侵入性技術，利用持續(xù)微弱的電流調節(jié)大腦皮層的興奮性。由一個恒流刺激器和兩個表面電極組成，治療時將海綿墊用鹽水浸濕后，把金屬極板置于電極套板內[6]。Jefferson等[7]對tDCS作用于吞咽中樞的最佳刺激參數進行了觀察及比較。結果表明10min、1.5mA和20min、1mA陽極刺激均可提高大腦半球皮質興奮性，陰極刺激僅10min、1.5mA出現(xiàn)皮質抑制現(xiàn)象。王舒等[8]采用tDCS治療腦卒中后吞咽障礙，tDCS電流強度為1.5mA，連續(xù)治療2周后，tDCS組MMASA量表和 FOIS吞咽功能評分均高于對照組。此外，Khedr等[9]已證實tDCS可改善單側延髓背外側綜合征或腦干梗死患者吞咽困難。

3.2 經顱磁刺激 經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)可以直接對大腦進行無創(chuàng)刺激，具有無痛、操作簡單等優(yōu)點[10]。Hamdy等[11]首次將TMS應用于卒中后吞咽障礙。陳頌玲等[12]把50例患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用高頻rTMS治療，對照組采用低頻rTMS治療，結果顯示治療后2組吞咽功能評分較療前均有改善，觀察組較對照組更顯著。吳昊等[13]把56例腦卒中吞咽障礙患者分為對照組、低頻組和高頻組，治療后低頻組和高頻組的洼田飲水試驗結果均優(yōu)于對照組，且低頻組優(yōu)于高頻組。李林等[14]將90 例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為對照組、低頻組和高頻組，低頻組和高頻組療效雖均優(yōu)于對照組但低頻組和高頻組間療效無差異。目前 rTMS 技術已廣泛用于腦卒中后各種并發(fā)癥的康復治療領域[15]，治療吞咽困難的頻率范圍主要是1～10Hz之間[16]。rTMS治療吞咽障礙需用8字線圈正對患者頭顱前外側皮質至初級運動區(qū)皮質面部代表區(qū)前尾側及中央前回最下部和額下回后部組成的區(qū)域。目前，針對rTMS治療吞咽障礙的研究，主要集中在采用高頻刺激患側半球或采用低頻刺激健側半球，該結果可以改善患者的吞咽功能，但其機制尚未完全闡明[17]。

3.3 低頻脈沖電刺激 自從由Freed等[18]研發(fā)的表面神經肌肉刺激器-Vitalstim吞咽治療儀獲得美國藥物管理局批準后，美國制造的變頻低頻電刺激，已廣泛應用于治療吞咽障礙。它是通過對患者口咽部位的肌肉進行刺激，提升口咽肌、舌肌的收縮力，從而增強吞咽功能[19]。高明慧等[20]采用Vitalstim治療儀結合冰刺激治療中風后吞咽困難，治療后洼田飲水分級優(yōu)于治療前。顧紅軍等[21]采用低頻電刺激聯(lián)合吞咽訓練治療腦卒中吞咽障礙，在治療1、2及3個月后，觀察組各時間點評分均明顯高于對照組。馬金娜等[22]也有類似研究結果。電刺激的影響在有反射性或自主功能收縮時，則明顯加強，在隨意收縮減少時，則顯著下降，所以電刺激與其他治療方法聯(lián)合起來效果更好。

4 肉毒毒素

腦卒中后出現(xiàn)的吞咽障礙，如果是腦干損傷引起的易出現(xiàn)環(huán)咽肌失弛緩癥。目前國外已證實肉毒毒素可以降低環(huán)咽肌的痙攣，達到環(huán)咽肌松弛的目的[23]。岳壽偉等[24]采用食管球囊造影聯(lián)合CT引導下環(huán)咽肌肉毒毒素注射治療腦干損傷后吞咽障礙，療效滿意。林曉婷等[25]為中風后吞咽障礙患者在超聲引導下行環(huán)咽肌A型肉毒毒素靶點注射，取得同樣療效。肉毒毒素注射創(chuàng)傷小，但是要求精準定位,并且穿刺過程中有出血或損傷甲狀腺及周圍軟組織的風險，而且注射過程中恐傷及喉返神經[26]。

5 導尿管球囊擴張術

中山三院竇祖林教授率先使用導尿管球囊擴張術治療腦干損傷后環(huán)咽肌不開放或開放不完全的患者。臨床上多采用分級多次球囊擴張[27]，該術式通過反復擴張牽拉環(huán)咽肌，改善環(huán)咽肌肌張力障礙，從而改善咽期吞咽功能。李萍等[28]選擇腦卒中吞咽障礙患者30例，隨機分為對照組(常規(guī)康復治療)與觀察組(導尿管球囊擴張術)，治療6周后，觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組(60.00%)。崔立興[29]把94例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為對照組和試驗組，對照組給予常規(guī)吞咽訓練，試驗組在對照組基礎上加用導尿管球囊擴張。連續(xù)治療4周后，試驗組總有效率為97.9%，高于對照組(82.6%)。有類似研究報道，導管球囊擴張有助于縮短咽期通過時間，減輕咽期吞咽障礙[30]。球囊擴張術療程一般都在15d以上[31]，有的甚至要50d以上[32]，長期會給患者造成心理壓力。

6 中醫(yī)療法

穴位注射是一種針、穴、藥相結合的治療方法。韓明[33]選擇廉泉和天突穴，按常規(guī)肌內注射法注射甲鈷胺。結果顯示治療組治愈率和好轉率明顯優(yōu)于對照組，鼻飼管拔出時間明顯提前，肺部感染患者明顯減少。楊丹[34]選取廉泉、內關、三陰交注射維生素B12。患者在治療2～4周后，洼田飲水試驗達到1級，吞咽功能完全恢復正常。張銘銘[35]也有類似研究結果，治療組的有效率及吞咽障礙評分均高于對照組，提示穴位注射聯(lián)合普通針刺治療可以改善患者的吞咽功能。針刺舌體心、脾、腎穴位，可以清竅清咽，從而促進吞咽功能的恢復。楊鳳翔[36]將48例卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用導尿管球囊擴張治療，治療組在對照組基礎上加用舌針。治療4周后治療組洼田飲水試驗評分和SSA評分均優(yōu)于對照組。毛立亞等[37]治療時把“咽喉之竅氣機紊亂”看作是標靶，在取穴、針刺方向上都以“標靶”，舌根部為目的，所以叫“靶向針刺”。2組均接受吞咽康復訓練，觀察組在對照組基礎上給予“靶向針刺”，20d后觀察組總有效率為91.43%，對照組為80.00%。針刺頭皮可以平衡大腦之間的激活和抑制，達到腦功能再平衡的目的。周凱欣等[38]把60例腦卒中后吞咽困難患者，隨機分為2組。對照組僅進行神經肌肉電刺激治療，治療組在神經肌肉電刺激治療后行頭皮針針刺。治療12次后，治療組患者的洼田飲水評分總有效率93.33%，對照組為76.67%。頸項針選定的穴位都位于舌咽和迷走神經感覺纖維神經支配區(qū)，針刺這些穴位可以直接產生興奮作用于效應器，恢復吞咽相關的神經功能[39]。孫寶新[40]采用毫針針刺上廉泉、天突、風府治療中風后的吞咽障礙，療效非常顯著。中醫(yī)認為中風后吞咽障礙是由氣血不足和痰瘀阻絡所致。用益氣通絡醒腦中藥湯劑治療[41]，通過滋陰益氣、化瘀通絡來改善患者吞咽功能，總有效率可達76%。畢小麗等[42]在中醫(yī)辨證的基礎之上使用補陽還五湯加遠志、石菖蒲等藥物，與單純使用常規(guī)吞咽訓練相比，總有效率高于常規(guī)組?？傊?，中藥是治療腦卒中后吞咽障礙的有效途徑。

7 高壓氧

高壓氧可使患者腦部供氧量增加，從而增加對咽部神經的支配能力。張艷明[43]將患者分為對照組、針灸組、聯(lián)合組，對照組接受常規(guī)吞咽訓練；針灸組在對照組基礎上接受針灸治療；聯(lián)合組在針灸組的基礎上接受高壓氧治療。1個療程10d，3個療程后聯(lián)合組有效率為96.88%，高于針灸組80%和對照組64%。田焱林[44]采用高壓氧結合針灸治療腦卒中后吞咽障礙，發(fā)現(xiàn)高壓氧結合針灸治療的總有效率 為95.35%明顯高于單一針灸治療(80.95%)。張懷東[45]在中醫(yī)針灸治療基礎上聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙，證明此方法可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，且此種治療方法安全可靠。

8 其他療法

謝振良等[46]采用日本生產的超激光治療儀(Super Lizer，HA-220LEl)進行星狀神經節(jié)阻滯，治療后2組患者的胃管留置率與療前相比明顯下降，且聯(lián)合治療組(6.67%)遠遠優(yōu)于對照組(26.67%)。提示此方法安全且易于實施。局部貼敷肌內效貼，可促進舌骨上肌的收縮，促進喉部抬高。劉佩婉等[47]把腦卒中后吞咽障礙患者60例隨機分對照組、安慰組和肌內效貼治療組。治療后3組吞咽功能均有改善，貼扎組治療后反復唾液吞咽測試和洼田飲水試驗比安慰組和對照組提高均更為明顯。除了上述方法之外，還有鏡像療法[48]、易化技術[49]等眾多療法。

9 小結與展望

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥，嚴重影響患者的康復進程和生存質量。目前已有多種腦卒中后吞咽障礙的治療方法，但缺乏統(tǒng)一治療標準，臨床多用幾種方法聯(lián)合的綜合治療方法。因此，今后需進行更多定量、客觀有針對性的大樣本研究，在神經康復理論指導下總結出一套療效高、成本低、療程短的綜合治療方法，并且需要深入研究，尋求更有效的治療方法，與國際接軌。