夏婷

湖北省黃岡市浠水縣中醫(yī)院腫瘤科，湖北黃岡 438200

在臨床中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈的治療方式稱 之為PICC，其具有安全性高、操作方便的優(yōu)勢(shì)，在靜脈通路治療中運(yùn)用較為廣泛。此類治療方式主要適合于腫瘤化療患者、需要長(zhǎng)期輸液的患者及腸胃營(yíng)養(yǎng)供給的患者，以此減輕患者的痛苦。在治療過(guò)程中，需要間隔7 d對(duì)PICC 導(dǎo)管進(jìn)行一次維護(hù)[1-3]。護(hù)理人員是對(duì)導(dǎo)管維護(hù)工作的主要人員，因此，護(hù)理人員對(duì)PICC 導(dǎo)管維護(hù)工作的熟練程度在一定程度上對(duì)患者并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生了影響，醫(yī)院開(kāi)展PICC 相關(guān)的技能培訓(xùn)是十分有必要的。

帶教老師采用臨床路徑式教學(xué)法聯(lián)合分階段目標(biāo)教學(xué)的方式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，以臨床相關(guān)知識(shí)為基礎(chǔ)，再結(jié)合實(shí)際操作為目標(biāo)，帶教老師再針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士操作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行講解，防止實(shí)習(xí)護(hù)士再犯，制定一套帶教方案，以此達(dá)到教學(xué)的目的[4-5]。臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)一體聯(lián)合帶教模式，優(yōu)勢(shì)在于能提高實(shí)習(xí)生自身的專業(yè)能力，能夠獨(dú)立完成操作，提高實(shí)習(xí)生自主學(xué)習(xí)能力，并在不斷實(shí)踐中使操作完善[6]。該次研究選取2019 年3 月—2020 年3 月該院50 名實(shí)習(xí)護(hù)士，以及該院置PICC 導(dǎo)管患者，研究分析臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)在護(hù)士PICC 維護(hù)技能帶教中的應(yīng)用效果，為后期開(kāi)展帶教提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院50 名實(shí)習(xí)護(hù)士專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，按照電腦隨機(jī)分為對(duì)照組及觀察組，每組25 名，對(duì)照組中女性20 名，男性5 名；平均年齡（20±2）歲；文化程度：大專10 名，本科15 名。觀察組女性18 名，男性7 名；平均年齡（21.5±3.5）歲；文化程度：大專7 名，本科18 名。兩組實(shí)習(xí)護(hù)士在年齡與學(xué)歷等一般基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生在該院進(jìn)行實(shí)習(xí)期間，均按照帶教給予的教學(xué)目標(biāo)完成實(shí)習(xí)內(nèi)容；②年齡≥18 歲；③獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可；④在該院所有護(hù)理實(shí)習(xí)生需獲取知情同意，并按照規(guī)定簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①在該院實(shí)習(xí)期間違反實(shí)習(xí)規(guī)章制度；②護(hù)理實(shí)習(xí)生在該院實(shí)習(xí)期間無(wú)法完成實(shí)習(xí)內(nèi)容。該院此次研究經(jīng)該院倫理學(xué)委員會(huì)通過(guò)后實(shí)施。

兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組與觀察組兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生統(tǒng)一由同一組帶教老師進(jìn)行講課。對(duì)照組主要采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，其教學(xué)方式為帶教老師將護(hù)理實(shí)習(xí)生集中在一處后，一同為護(hù)理實(shí)習(xí)生講解相關(guān)理論知識(shí)，護(hù)理實(shí)習(xí)生后跟隨帶教老師進(jìn)行查房，在查房巡視的過(guò)程中學(xué)生需掌握PICC 的相關(guān)知識(shí)與操作流程，將基礎(chǔ)打好為后期實(shí)踐做好準(zhǔn)備。觀察組主要采用臨床路徑式教學(xué)法與分段目標(biāo)教學(xué)多位一體聯(lián)合帶教模式，此類帶教模式的主要程序與內(nèi)容如下。

①臨床路徑式教學(xué)法。在臨床的相關(guān)基礎(chǔ)上結(jié)合重點(diǎn)知識(shí)展開(kāi)教學(xué)，讓學(xué)生進(jìn)行深入了解，完成教學(xué)目標(biāo)。如在PICC 操作教學(xué)中，主要結(jié)合該操作的復(fù)雜程序及其患者出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相關(guān)注意事項(xiàng)，客觀對(duì)護(hù)理實(shí)習(xí)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的失誤展開(kāi)針對(duì)性教學(xué)，帶教老師在籌備教學(xué)階段時(shí)，需梳理有關(guān)PICC 操作中關(guān)鍵步驟：四看一問(wèn)，看貼膜周圍有無(wú)褶皺、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血紅腫、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否脫落以及導(dǎo)管是否有回血。注意無(wú)菌意識(shí)等。這些操作相關(guān)知識(shí)過(guò)程都可以讓護(hù)理實(shí)習(xí)生事先準(zhǔn)備好所需資料，然后在教學(xué)中單獨(dú)或者以合作的方式完成作答，帶教老師知識(shí)教學(xué)目標(biāo)建立后，需及時(shí)將運(yùn)用臨床路徑式教學(xué)聯(lián)系起來(lái)，讓教學(xué)知識(shí)能夠得到完美展現(xiàn)；同時(shí)，安排適合的患者一同參與到帶教教學(xué)中，參與教學(xué)的患者需取得患者及患者家屬同意，而后將患者作為護(hù)理實(shí)習(xí)生研究參照病例[7]。教學(xué)期間，讓學(xué)生通對(duì)真實(shí)病例的詢問(wèn)及實(shí)踐檢查，增加實(shí)踐能力，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的聯(lián)合教學(xué)，可最大程度地提高學(xué)生知識(shí)體系與動(dòng)手能力的建立，學(xué)生在帶教老師的帶教下對(duì)病例進(jìn)行操作，最后針對(duì)操作過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行思考與討論，讓學(xué)生對(duì)教學(xué)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)，提出問(wèn)題，進(jìn)行討論分析后，再由教師統(tǒng)一對(duì)學(xué)生提出的疑問(wèn)進(jìn)行總結(jié)，此方式可最大化增加學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌控能力，達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。

②分段目標(biāo)教學(xué)。帶教老師將事先做好的教學(xué)理論知識(shí)子項(xiàng)目教學(xué)內(nèi)容，并對(duì)重要知識(shí)點(diǎn)重新進(jìn)行整合梳理，根據(jù)學(xué)生不同情況再次制定有效的教學(xué)目標(biāo)。通過(guò)多層次目標(biāo)教學(xué)來(lái)完成的過(guò)程包括知識(shí)目標(biāo)：可結(jié)合臨床路徑式教學(xué)法，對(duì)相關(guān)的理論知識(shí)問(wèn)題分別進(jìn)行闡述，每完成一個(gè)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)容教學(xué)，留出時(shí)間讓學(xué)生來(lái)進(jìn)行解答，提出相應(yīng)疑問(wèn)后并進(jìn)行統(tǒng)一解答，使學(xué)生學(xué)以致用[8-9]。技能目標(biāo)：帶教老師通過(guò)對(duì)臨床路徑式教學(xué)法讓護(hù)理實(shí)習(xí)生掌握相關(guān)的自身系統(tǒng)理論知識(shí)，使學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐中，帶教老師可親身示范PICC 相關(guān)的護(hù)理操作技能，讓學(xué)生有個(gè)大概了解，并為學(xué)生留出討論時(shí)間，而后帶教對(duì)學(xué)生操作不理解的問(wèn)題進(jìn)行解答，有針對(duì)性地進(jìn)行操作示范教學(xué)，如有必要，可開(kāi)展技能強(qiáng)化訓(xùn)練。情感目標(biāo)：對(duì)于學(xué)生而言，教師與學(xué)生之間的關(guān)系對(duì)教學(xué)效率具有一定影響；同時(shí)，帶教老師自身帶教能力也十分重要，帶教老師不但要將自身的操作技能與良好的品德教授給護(hù)理實(shí)習(xí)生，也需加強(qiáng)與學(xué)生之間的情感溝通，使兩者之間相處關(guān)系融洽，如此才能最大化提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力與興趣，為學(xué)生后期發(fā)展打好基礎(chǔ)[10-12]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分：主要評(píng)分指標(biāo)為護(hù)理技能、行為規(guī)范、主動(dòng)服務(wù)以及安全改進(jìn)，總分是100 分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明護(hù)理質(zhì)量越好。

兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理過(guò)程中，觀察患者并發(fā)癥，并對(duì)發(fā)生率進(jìn)行比較：統(tǒng)計(jì)兩組教學(xué)模式中的患者導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管感染以及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的滿意度：利用該院自制的表格統(tǒng)計(jì)兩組實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的滿意度，90 分以上是滿意，60～90 分是較滿意，60 分以下是不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理質(zhì)量明顯高于對(duì)照組護(hù)理實(shí)習(xí)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理質(zhì)量比較[（），分]

表1 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理質(zhì)量比較[（），分]

2.2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組護(hù)理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生護(hù)理過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)帶教滿意度比較

觀察組學(xué)生對(duì)該組帶教老師的帶教模式較為滿意，帶教效果的滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)帶教的滿意度比較

3 討論

近年來(lái)，深靜脈置管技術(shù)在臨床中運(yùn)用較多的是PICC，主要運(yùn)用在腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及老年患者輸液，具體操作方式是從患者的周圍靜脈位置導(dǎo)入后，使末端位于靜脈中心位置，此操作過(guò)程遠(yuǎn)離患者口腔及鼻腔等易感染的位置，提高操作安全性，降低患者痛苦，并對(duì)免疫抑制人群提供了便利。PICC 置管時(shí)間較長(zhǎng)，通常為4 個(gè)月甚至是1 年，在一定程度上減輕長(zhǎng)期靜脈輸液患者多次穿刺的痛苦，同時(shí)保護(hù)了患者血管，使患者血管免受扎針痛苦，使輸液過(guò)程安全進(jìn)行，提高了患者生活的質(zhì)量[13]。PICC 在置管過(guò)程中成功率較高，且具有安全性、無(wú)痛性以及方便快捷等優(yōu)勢(shì)，不僅給予患者便利，同時(shí)節(jié)省護(hù)理人員時(shí)間成本，提高了護(hù)士的工作效率[14]。PICC 在操作中需仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行觀察，詢問(wèn)過(guò)往病史，對(duì)于肘部靜脈條件太差、預(yù)穿刺部位損傷或者感染、不配合治療、進(jìn)行乳癌手術(shù)后的患側(cè)手臂以及患有凝血功能障礙和免疫抑制者等患者慎用。進(jìn)行沖封管時(shí)，需要分別準(zhǔn)備適量的生理鹽水與稀釋肝素鹽水，檢查患者的管路是否通暢，并控制血液回流[15-17]。

在該研究中，觀察組與對(duì)照組護(hù)士護(hù)理技能、行為規(guī)范、主動(dòng)服務(wù)以及安全改進(jìn)等護(hù)理質(zhì)量的評(píng)分中，觀察組在各方面都顯著高于對(duì)照組，這與方小芳[5]研究成果一致，說(shuō)明臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)能夠有效提高護(hù)理實(shí)習(xí)生對(duì)PICC 技能的熟練度。兩組導(dǎo)管滑出、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管堵塞中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生的概率明顯比對(duì)照組并發(fā)生發(fā)生的概率低，這與韓娜等[6]研究成果一致，相關(guān)研究結(jié)果中，PICC 的維護(hù)導(dǎo)管堵塞發(fā)生概率較高，因此在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)事先分別配置好生理鹽水與肝素鹽水，運(yùn)用脈沖式的手法對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖刷，使液體在管內(nèi)形成渦流狀，使管內(nèi)的壓力得到增強(qiáng)，防止回血在管道內(nèi)停留造成管道堵塞，整個(gè)過(guò)程保持無(wú)菌操作，同時(shí)采用碘伏或者葡萄糖醋酸洗必泰（2%）在20 cm 周圍進(jìn)行消毒，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為了避免導(dǎo)管脫落，護(hù)士需定期進(jìn)行檢查詢問(wèn)，對(duì)透明膜及時(shí)進(jìn)行更換，透明膜的粘貼方式為直行固定模式，保證敷料將導(dǎo)管全部遮蓋住[18-20]。實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師的滿意度上，觀察組高于對(duì)照組，通過(guò)臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)對(duì)PICC維護(hù)技能帶教后，實(shí)習(xí)護(hù)士的操作技能更加熟練專業(yè)，護(hù)理治療質(zhì)量顯著增高，患者的滿意度以及實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)帶教老師的滿意度均得到了提升，有助于緩和當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系，增強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士與帶教老師之前的信任度。

在該次研究中，該院采取的臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)模式，與傳統(tǒng)模式相比，此類教學(xué)模式的方法則更加專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化以及程序化，教學(xué)目標(biāo)清晰可見(jiàn)，使帶教老師能夠明確教學(xué)目標(biāo)，提高了護(hù)理教學(xué)指導(dǎo)質(zhì)量。運(yùn)用臨床路徑式教學(xué)法與分階段目標(biāo)教學(xué)模式的結(jié)合，增強(qiáng)了實(shí)習(xí)生的自信，使帶教老師更好地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行系統(tǒng)化的管理，帶教老師通過(guò)對(duì)PICC 的置管流程以及護(hù)理方式的講解，提升了實(shí)習(xí)生對(duì)知識(shí)的掌握能力，帶教老師的實(shí)際操作示范，對(duì)操作過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)的各類問(wèn)題以及實(shí)施的應(yīng)急方法進(jìn)行講解后，為實(shí)習(xí)生日后的實(shí)踐打下了牢固的基礎(chǔ)。

綜上所述，臨床路徑式教學(xué)法與分段目標(biāo)教學(xué)多位一體聯(lián)合帶教模式對(duì)護(hù)理人員操作能力得到大幅度提高，實(shí)習(xí)生在臨床中的實(shí)踐能力也得到提升，對(duì)PICC 維護(hù)專業(yè)技能進(jìn)行了改善，此類方式能有效的促進(jìn)患者身體的恢復(fù)，提升患者對(duì)護(hù)理過(guò)程中的滿意度?；诖?，這類教學(xué)方式效果比傳統(tǒng)方式顯著，可進(jìn)行推廣。