文/韋伍

血液凈化療法是腎內(nèi)科常見的一種治療方式，其能夠替代腎臟功能，將血液引至體外，經(jīng)過過濾方式將血液中代謝廢物排除，進而達到對腎衰竭、心力衰竭等的治療目的。血液凈化中必要條件包括機械耗材、設(shè)備以及血管通路，其中血管通路的質(zhì)量將直接對患者治療效果產(chǎn)生影響。穿刺點出血是血管通路常見并發(fā)癥，穿刺點出血標準主要是在穿刺治療前或開始前，擦拭穿刺點的棉簽?zāi)軌虮谎喝拷橻1-2]。穿刺點出血可造成血栓形成、感染率上升以及體液丟失等，以此增加患者經(jīng)濟負擔，影響其生存質(zhì)量。故針對穿刺點出血需采取相應(yīng)的護理措施，以減輕患者生理、心理痛苦，確保治療效果，提升患者生存質(zhì)量[3]。故本文就血液凈化患者治療中穿刺點出血的護理研究進展做一綜述，旨在為日后臨床護理血液凈化患者治療中穿刺點出血提供有效的理論依據(jù)。

1 穿刺點出血原因

1.1 患者因素

部分患者對內(nèi)瘺重要性的認識與自我護理知識不足，或凝血功能障礙，除此之外，部分中老年患者存在高血壓等慢性病，咳嗽、用力排便等均是引發(fā)穿刺點出血主要危險因素[4]。內(nèi)瘺血管狹窄特別是靜脈端吻合處狹窄、假性動脈瘤等，可造成近心端靜脈壓升高，靜脈血液回流受阻造成穿刺針眼處出血、滲血[5]。部分患者體位不當也極易引發(fā)出血，若患者實施穿刺側(cè)肢體側(cè)臥，可造成血液回流阻力上升，引起穿刺點出血[6]。

1.2 治療因素

目前臨床進行血液凈化，穿刺方式多采取繩梯法。繩梯法要求兩穿刺針眼呈現(xiàn)繩梯樣轉(zhuǎn)換，并排上移、下移，以此形成3～5個穿刺點，當所有穿刺點使用后，再從第一個穿刺點開始穿刺。故部分血管長度較為局限，若穿刺血管長度＜5cm的患者，于后續(xù)治療時極易演變?yōu)閰^(qū)域穿刺，造成此區(qū)域血管壁變薄，引起穿刺點出血[7]。

1.3 疾病因素

若患者體內(nèi)毒素濃度超標，對血管壁進行刺激，可增加血管脆性，新建動靜脈內(nèi)瘺患者血管條件不成熟，如過早使用可造成靜脈動脈化不充分，血管彈性差、管壁薄等因素可增加出血風險[8]。

2 血液凈化患者治療中穿刺點出血的護理

2.1 循證護理

循證護理是一種較為典型的護理干預(yù)措施，其在為患者提供護理服務(wù)時，可綜合患者具體情況與最優(yōu)質(zhì)、最新的科學(xué)依據(jù)，經(jīng)過不斷發(fā)現(xiàn)、解決問題，對護理服務(wù)內(nèi)容進行優(yōu)化，進而改善醫(yī)護人員的思維、行為，更新護理方式、內(nèi)容，提升治療依從性[9]。循證護理方式如下：（1）確定問題：確定循證問題，例如血液凈化后穿刺點發(fā)生出血常見部位、因素、預(yù)防以及護理措施。（2）文獻檢索，獲取循證支持：依據(jù)確定的問題、研究方式，在各大數(shù)據(jù)庫中搜索“血液凈化”“穿刺點出血”“預(yù)防護理”關(guān)鍵詞，同時篩選相關(guān)資料，評價證據(jù)真實性，確定引起穿刺點出血的主要因素。經(jīng)過檢索發(fā)現(xiàn)，引起穿刺點出血可能與醫(yī)護人員穿刺技術(shù)不成熟、抗凝劑使用過多以及治療后壓迫位置不正確等因素相關(guān)。（3）指導(dǎo)護理：①血液凈化結(jié)束后，穿刺患肢制動24h，2h內(nèi)禁止活動；拔出置管后壓迫穿刺點上方，止血6～8h，隨后用手按壓穿刺點，直至止血；②實施相應(yīng)的皮膚護理，確保穿刺皮膚清潔；血腫部位禁止反復(fù)穿刺，2h松解1次繃帶。③在確定有出血傾向的高危人群，可準確評估、記錄患者管路凝血情況；交班時全面掌握患者病情變化，對穿刺點實施有效護理。在治療期間，需密切監(jiān)測患者病情，若其存在出血傾向，需及時處理[10]。④提升醫(yī)護人員穿刺水平。⑤向患者講解穿刺點出血原因，并給予針對性心理護理。徐小玲[11]研究得出，對42例血液凈化治療后穿刺點重度出血患者分別給予常規(guī)護理、循證護理，結(jié)果顯示，觀察組止血成功率100.00%高于對照組80.95%。

2.2 預(yù)見性護理

預(yù)見性護理是護理人員在實施護理前，以及實施護理過程中，預(yù)測患者可能出現(xiàn)的問題，確定護理重點，盡早采取有效的防治措施，以此最大限度減輕患者痛苦[12]。預(yù)見性護理方式：（1）血液凈化結(jié)束后在穿刺點放置無菌紗布并垂直按壓15～30min，隨后使用寬2cm的3M加壓膠布加壓固定無菌紗布。（2）實施有效措施控制患者血壓水平，對其飲食、生活習(xí)慣等進行調(diào)節(jié)，采取積極預(yù)防呼吸道感染措施，可避免因咳嗽、用力排便等行為造成血管損傷部位撕裂出血；（3）血液凈化穿刺前，需密切檢查患者凝血功能，同時依據(jù)患者實際情況對其肝素劑量進行調(diào)節(jié)。（4）實施穿刺應(yīng)掌握適應(yīng)癥、禁忌癥，盡快建立動靜脈內(nèi)瘺。饒幼琴、黎淑珍、石麗文[13]等人研究顯示，其對194例直接動脈穿刺建立血管通路進行血液透析治療的患者，分別給予3M加壓固定膠布配合預(yù)見性護理，以及常規(guī)穿刺包扎固定和護理，結(jié)果顯示，觀察組護理滿意度96.91%高于對照組89.69%。

2.3 PDCA循環(huán)護理

PDCA循環(huán)護理主要是經(jīng)過計劃、實施、檢查以及處理四個過程，在分析根本原因，制定管理對策，采取質(zhì)量監(jiān)控，實施質(zhì)量改進中發(fā)揮重要效果。PDCA循環(huán)護理方式：（1）計劃：建立PDCA循環(huán)護理小組，并實施培訓(xùn)，針對血液凈化動靜脈通路并發(fā)癥發(fā)生護理因素，尋找針對性護理對策[14]。（2）實施：①進行全程健康宣教，以提升患者自我護理水平；②加強血管通路評估，嚴格掌握內(nèi)瘺的建立指征、時間，并嚴格遵照“動靜脈內(nèi)瘺的護理觀察表”的內(nèi)容進行觀察、護理。③定期實施動靜脈內(nèi)瘺穿刺培訓(xùn)，并制定考核，改進重點操作環(huán)節(jié)。④在光線充足、溫濕度適宜的環(huán)境下對患者實施動靜脈內(nèi)瘺穿刺。（3）檢查：定期、不定期對護理人員工作實施情況進行檢查；評價患者自我護理與穿刺點出血情況。（4）定期梳理護理工作中的問題與不足之處，并進行分析，修訂實施方案，以此提升護理質(zhì)量。竇素冰、李建平、黃琦[15]等人研究顯示，對不同時間段47例血液透析患者分別實施PDCA循環(huán)護理與常規(guī)護理，結(jié)果顯示，觀察組血流量（348.12±150.27）ml/min高于對照組（285.84±114.43）ml/min。

3 小結(jié)

穿刺點出血是血液凈化治療常見并發(fā)癥，對患者預(yù)后會造成嚴重影響。造成穿刺點出血的因素較多，其中包括患者、治療以及疾病等，臨床應(yīng)明確造成穿刺點出血的相關(guān)因素，并實施針對性護理干預(yù)措施，以降低穿刺點出血發(fā)生率；若穿刺點發(fā)生出血，應(yīng)立即采取相應(yīng)的止血措施，以提升治療效果，確?；颊哳A(yù)后恢復(fù)。針對血液凈化患者治療中穿刺點出血，臨床可采取循證護理、預(yù)見性護理以及PDCA循環(huán)護理等綜合護理措施，以預(yù)防、處理穿刺點出血，提升患者生活質(zhì)量。