楊棟文，吳耀強，祝啟亮，劉逸冰

（東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院外三科，廣東東莞 523142）

橈骨遠端骨折是發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣的骨折，是由于間接外力引起，多見于摔倒時前臂旋前腕部著地致傷，臨床表現(xiàn)為腕部疼痛腫脹，尤其是掌屈活動受限，骨折移位嚴重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形，表現(xiàn)為腕部背側(cè)掌側(cè)突起，而外固定治療可根據(jù)骨折類型實施加壓固定，也可改變固定的剛度，增加生理活動性，促進骨折愈合，但骨折愈合時間較長，不同程度地影響患者關(guān)節(jié)活動[1]。橈骨遠端骨折患者在行掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中可保留旋前方肌，減少肌肉組織損傷，有效修復受累關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。因此，本研究旨在進一步探討部分保留旋前方肌內(nèi)固定與閉合復位外固定治療對橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院收治的橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者40例，按照治療方法不同分為A組和B組，各20例。A組患者中男性8例，女性12例；年齡21～68歲，平均（45.65±7.15）歲；AO分型[3]：A3型3例，B2型2例，B3型3例，C1型1例，C2型3例，C3型8例。B組患者中男性9例，女性11例；年齡22～69歲，平均（45.70±7.12）歲；AO分型：A3型2例，B2型3例，B3型1例，C1型3例，C2型2例，C3型9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《橈骨遠端骨折》[4]中的相關(guān)診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；經(jīng)X線檢查確診為橈骨遠端骨折者；單側(cè)閉合性橈骨遠端骨折者。排除標準：開放性橈骨遠端骨折者；有手術(shù)治療禁忌證者；有正中神經(jīng)損傷者。本研究經(jīng)東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用閉合復位與石膏輔助外固定治療，患者取仰臥位，行臂叢阻滯麻醉，手法牽引閉合復位，經(jīng)皮鉆入2～3枚克氏針交叉固定骨折斷端，維持屈腕位置與尺偏位捆綁石膏，術(shù)后3周改為腕部功能位石膏繼續(xù)固定2周。B組患者采用經(jīng)掌側(cè)入路部分保留旋前方肌鎖定接骨板治療，術(shù)前準備、麻醉方式與A組一致，麻醉起效后，經(jīng)掌側(cè)入路，于橈動脈、橈側(cè)腕屈肌腱之間，作一長度約8 cm的縱向切口，將皮膚表層、皮下組織與筋膜逐層切開，在此過程中，注意做好橈動脈與正中神經(jīng)的保護。隨后采用鈍性分離方式，分離橈動脈與橈側(cè)腕屈肌腱，將分離后的正中神經(jīng)、拇屈肌腱向尺側(cè)牽拉，暴露骨折處，對骨折部位的血腫或骨折斷端間隙存在的骨渣與殘留軟組織進行清除，在保證骨折部位無異常情況后，對骨折部位進行撬撥復位，采用克氏針將復位后的骨折端進行暫時固定，采用骨膜分離器，對旋前方肌和骨膜之間實施鈍性分離后，建立置板隧道，根據(jù)患者實際情況，選擇適當長度的掌側(cè)解剖型鎖定鋼板，將鋼板插入隧道直至近端，注意鋼板插入后不能超過橈骨遠端的“分水嶺”，然后鎖定鋼板遠端，在近端處加壓處理，使掌傾角恢復，再采用4枚以上合適長度的鎖定螺釘，對遠端進行充分固定，注意只穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不穿出對側(cè)皮質(zhì)，近端處至少采用3枚螺釘實施固定，在完成固定后，采用C臂機透視復位和固定情況，在取得滿意復位和固定效果后，拔出克氏針，關(guān)閉切口，放置引流管。均于術(shù)后隨訪12個月。

1.3 觀察指標 ①手術(shù)相關(guān)指標與骨折愈合時間。對比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間與骨折愈合時間。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月腕關(guān)節(jié)功能評分（Gartland-Werley評 分）[5]。Gartland-Werley評分包括主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥與殘余畸形，總分19分，分值越高，表示患者腕關(guān)節(jié)功能越差。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月的腕關(guān)節(jié)活動度（背屈度、掌屈度、旋前度、旋后度）。用X線片評估背屈度、掌屈度、旋前度、旋后度復位角度。④并發(fā)癥。統(tǒng)計所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，其中計量資料、計數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗，而多時間點計量資料比較，采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標與骨折愈合時間 B組患者術(shù)中出血量顯著多于A組，手術(shù)時間顯著長于A組，而術(shù)后骨折愈合時間顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標與骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標與骨折愈合時間比較(±s)

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2.2 Gartland-Werley評分 與術(shù)前比，術(shù)后6個月與12個月兩組患者Gartland-Werley評分呈降低趨勢，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Gartland-Werley評分比較(±s,分)

表2 兩組患者Gartland-Werley評分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6個月比，#P＜0.05。Gartland-Werley：腕關(guān)節(jié)功能評分。

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2.3 腕關(guān)節(jié)活動度 與術(shù)前比，術(shù)后6個月與12個月兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸度、掌屈度、旋前度、旋后度呈升高趨勢，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較(±s, °)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6個月比，#P＜0.05。

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2.4 并發(fā)癥 術(shù)后B組患者無并發(fā)癥發(fā)生；A組患者有2例發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛，1例發(fā)生感染，1例發(fā)生骨筋膜室綜合征，無神經(jīng)損傷，A組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.500，P＞0.05）。

3 討論

目前臨床治療不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折的基本原則是獲得準確的骨折復位，并通過有效的固定方法來減少骨折損傷，傳統(tǒng)外固定復位治療雖已被廣泛應用，但長期固定在某個部位易導致腕關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，增加骨折移位、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，不利于患者預后[6]。為進一步穩(wěn)定療效，多數(shù)骨科醫(yī)生傾向于采用掌側(cè)入路部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療。

經(jīng)掌側(cè)入路保留旋前方肌內(nèi)固定治療中使用鎖定接骨板可避免骨折移位，便于早期進行功能鍛煉，保留旋前方肌可有效避免屈肌腱與接骨板接觸摩擦，最大限度保留旋前功能，避免拇長屈肌腱直接與接骨板接觸，導致長期摩擦而產(chǎn)生斷裂[7]。由上述結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中出血量顯著多于A組，手術(shù)時間顯著長于A組，而術(shù)后骨折愈合時間顯著短于A組；術(shù)后B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但組間差異無統(tǒng)計學意義，提示與閉合復位外固定相比，部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療雖可延長手術(shù)時間，增加出血量，但可加速不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者的康復進程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這一方面與該術(shù)式能夠減少對肌肉組織的解剖，繼而減少術(shù)后感染與疼痛情況有關(guān)；另一方面是由于研究樣本量較少造成的偶然，故針對兩種手術(shù)方法的安全性，仍需要進一步擴大樣本量研究，同時，為患者選取手術(shù)方法時還需考慮患者本身的耐受性。經(jīng)掌側(cè)入路部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療方法可以有效保留部分旋前方肌，并在一定程度上保留旋前方肌的供血網(wǎng)，讓橈動脈、尺動脈與其他動脈分支相互形成一個良好供血系統(tǒng)，有利于術(shù)后患者新生血管、骨骼的形成和修復，進一步加速骨折的愈合，有效地阻止接骨板、螺釘對屈肌腱、正中神經(jīng)的激惹，有效減少術(shù)中組織創(chuàng)傷，繼而降低術(shù)后因血腫而誘發(fā)腕管內(nèi)壓迫的風險，不易影響腕關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織的連續(xù)性，有效減少手術(shù)操作對腕管正中神經(jīng)的牽拉，利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復[8]。由上述結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6個月與12個月兩組患者Gartland-Werley評分呈降低趨勢，且B組顯著低于A組；而術(shù)后6個月與12個月腕關(guān)節(jié)背伸度、掌屈度、旋前度、旋后度呈升高趨勢，且B組顯著高于A組，提示與閉合復位外固定相比，部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療可有效改善不穩(wěn)定型橈骨遠端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能。

綜上，與閉合復位外固定相比，橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折患者施以部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療，可有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，促進骨折端康復，一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，但需注意的是，為患者選擇手術(shù)時應考慮患者自身的耐受性，另外本研究樣本量較少，后期可擴大樣本量，對該術(shù)式的安全性開展進一步研究。