高雙慶，魯立軍，劉慧敏，李 瑋，郭圣治

（曹縣人民醫(yī)院胸心外科，山東菏澤 274400）

多發(fā)肋骨骨折是一種嚴(yán)重威脅患者生命的胸部創(chuàng)傷，由于肋骨骨折呈多發(fā)性，胸腔失去肋骨的支撐作用而軟化形成連枷胸，可對肺部造成擠壓，從而出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者甚至窒息或死亡。目前臨床較常用的治療方法包括局部加壓彈性胸帶固定、肋骨牽引法等，但由于創(chuàng)傷位置的特殊性，在恢復(fù)過程中容易造成二次損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，內(nèi)固定手術(shù)在多發(fā)肋骨骨折治療中的應(yīng)用越來越廣泛，內(nèi)固定手術(shù)存在的技術(shù)難點(diǎn)在于具體創(chuàng)傷位置的確定和手術(shù)切口的選擇[2]。CT檢測是一種現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)影像學(xué)掃描技術(shù)，現(xiàn)已逐漸被用于臨床肋骨骨折手術(shù)切口定位中，但由于肋骨部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致常規(guī)依據(jù)CT或X線檢查使用體表標(biāo)志線定位法仍存在較大的誤差；同時，實(shí)體測量易受到患者體動影響而導(dǎo)致定位不準(zhǔn)確[3]。故此，本研究采用CT下測量+實(shí)體測量定位法，通過三維成像確定骨折部位，并進(jìn)行實(shí)體測量，旨在探討CT測量+實(shí)體測量輔助定位多發(fā)肋骨骨折手術(shù)切口的應(yīng)用效果，以期提升手術(shù)的精準(zhǔn)度，改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析曹縣人民醫(yī)院2017年7月至2020年9月間收治的100例多發(fā)肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前定位方式的不同將其分為A組和B組，每組50例。A組患者中男性、女性分別為27、23例；年齡26～52歲，平均（45.33±6.09）歲；其中高空墜傷13例，交通事故25例，砸傷12例。B組患者中男性、女性分別為22、28例；年齡25～52歲，平均（44.76±6.41）歲；其中高空墜傷15例，交通事故21例，砸傷14例。兩組患者性別、年齡、骨折原因等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《胸外科診療技術(shù)精要》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)CT或X線影像學(xué)檢查確診為多發(fā)肋骨骨折者；胸壁畸形導(dǎo)致呼吸功能受限，存在連枷胸者；肋骨骨折斷端錯位明顯，且有明顯血胸或氣胸表現(xiàn)者；多發(fā)肋骨骨折端疼痛明顯，藥物鎮(zhèn)痛效果差者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要臟器損傷或基礎(chǔ)疾病不能耐受全麻手術(shù)者；凝血功能異常或服用抗凝藥物者；存在意識功能障礙，不能進(jìn)行視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 切口測量定位方法 A組患者手術(shù)切口依據(jù)CT或X線檢查使用體表標(biāo)志線定位法，依據(jù)入院患者術(shù)前CT或X線檢查分析骨折走向，根據(jù)患者的體表標(biāo)志線胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛內(nèi)心、肩胛外線，再結(jié)合患者肋骨骨折點(diǎn)走向大體預(yù)測患者手術(shù)切口。B組患者手術(shù)采用CT下測量+實(shí)體測量定位法確定手術(shù)切口的位置。入院后對患者進(jìn)行胸部CT檢查，通過胸部CT縱隔窗對骨折斷端進(jìn)行測量，見圖1-3。后依據(jù)CT測量結(jié)果應(yīng)用卡尺沿肋骨走行進(jìn)行實(shí)體測量并標(biāo)記骨折點(diǎn)，見圖4。根據(jù)體表骨折點(diǎn)標(biāo)記精準(zhǔn)設(shè)計手術(shù)切口，見圖5。內(nèi)固定術(shù)切口一般需要沿肋骨骨折線定位，切開后充分暴露骨折端，見圖6。

圖1 CT檢查第3前肋骨折點(diǎn)測量86.3 mm

圖4 利用卡尺對患者進(jìn)行實(shí)體測量

圖5 沿骨折標(biāo)記點(diǎn)作精準(zhǔn)手術(shù)切口

圖6 手術(shù)切口下精準(zhǔn)暴露肋骨骨折斷端

1.2.2 手術(shù)方法 定位后，備好內(nèi)固定術(shù)中所需使用的接骨板，一般采用鎳鈦記憶合金接骨板，予以患者氣管插管行全身麻醉，由于骨折肋骨位置不同，手術(shù)體位需結(jié)合具體骨折位置安排。消毒后按照定位好的位置進(jìn)行切開，逐層剝離骨折位置處的骨膜，待骨折位置完全暴露后，將接骨板固定在骨折處，并保證接骨板固定腳爪全部包裹住肋骨，接骨板固定完成后于腋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡，腋前線第4肋間或手術(shù)切口置入保護(hù)套，以檢查胸腔內(nèi)是否存在積血，若有積血，則及時吸凈。并對于胸壁出血者，采用電凝或縫扎止血；對于肺刺傷或裂傷者，采用縫扎止血。待縫合切口后采用加壓包扎法包扎患者切口與胸壁。

圖2 CT檢查第3肋后肋骨折點(diǎn)測量45.5 mm

圖3 CT檢查三維重建

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組患者預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率。②對比兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時間、住院時間等。③統(tǒng)計兩組患者后肋骨折點(diǎn)、側(cè)肋骨折點(diǎn)、前肋骨折點(diǎn)不同切口的延長手術(shù)切口發(fā)生率。④采用VAS評分[5]對兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的疼痛情況進(jìn)行評估，其中0分為無疼痛；1～3分為疼痛輕微且能忍受；4～6分為疼痛已影響睡眠但能忍受；7～10分為疼痛劇烈且無法忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率 B組患者預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率為96.00%，高于A組的80.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率比較[例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo) B組患者切口長度小于A組，手術(shù)時間、住院時間均短于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 延長手術(shù)切口率 B組患者延長手術(shù)切口總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者延長手術(shù)切口率比較[例(%)]

2.4 疼痛情況 A、B兩組患者術(shù)前VAS評分分別為（7.82±1.25）分、（7.80±1.23）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t= 0.081，P＞0.05），與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者VAS評分均降低，分別為（5.47±2.09）分、（4.24±1.15）分，且B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t= 3.646，P＜0.05）。

3 討論

多發(fā)肋骨骨折屬于比較嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象，若出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折且藥物不能緩解疼痛的情況，則需進(jìn)行手術(shù)治療，目前臨床上較為常用的手術(shù)治療方法是肋骨板內(nèi)固定術(shù)，其術(shù)中所用的鎳鈦記憶合金接骨板具有比較優(yōu)越的組織相容性，且對患者骨骼影響不大，同時，使用鎳鈦記憶合金接骨板無需二次手術(shù)取出，該手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果好，但手術(shù)切口的定位和創(chuàng)傷位置的選擇成為影響手術(shù)成功率的重要因素[6]。

CT或X線檢查下體表標(biāo)志線定位法是臨床常采用的術(shù)前定位方法，但由于肋骨的特殊解剖部位，因此導(dǎo)致單用CT或X線檢查的定位準(zhǔn)確率較低，從而常導(dǎo)致術(shù)中需延長切口[7]。而CT下測量聯(lián)合實(shí)體測量定位能夠更加準(zhǔn)確、客觀地確定多發(fā)肋骨骨折患者的手術(shù)切口，雖然體位的變動會對測量準(zhǔn)確性帶來一定的影響，但相比于傳統(tǒng)方法，該種測量方式的優(yōu)勢更為突出，可通過三維重建的立體圖像確定骨折部位，并結(jié)合患者體征進(jìn)行實(shí)體測量，從而進(jìn)一步提高預(yù)設(shè)切口的準(zhǔn)確率，減少因術(shù)前定位不準(zhǔn)確，而導(dǎo)致延長手術(shù)切口，增大對患者機(jī)體損傷的不良后果[8]。本研究中，B組患者預(yù)設(shè)切口準(zhǔn)確率為96.00%，高于A組的80.00%，且B組患者切口長度小于A組，手術(shù)時間、住院時間均短于A組，證實(shí)了CT下測量+實(shí)體測量定位手術(shù)切口位置相比于普通CT或X線檢查使用體表標(biāo)志線定位法更加準(zhǔn)確，從而降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)與術(shù)后恢復(fù)時間，利于手術(shù)成功率的提升。

肋骨骨折手術(shù)切口的選擇是影響肋骨手術(shù)的一項重要因素，準(zhǔn)確的切口可降低對患者的二次損傷，使醫(yī)師在小切口范圍內(nèi)完成手術(shù)，反之，則不得不延長或增加切口，從而擴(kuò)大對切口周圍肌肉的損傷，增加手術(shù)的創(chuàng)傷，進(jìn)而加大患者術(shù)后疼痛[9]。本研究中，B組患者延長手術(shù)切口總發(fā)生率與術(shù)后3 d的VAS評分均低于A組，則進(jìn)一步表明了CT下測量+實(shí)體測量定位手術(shù)切口位置的準(zhǔn)確性，進(jìn)而可減輕患者術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上，CT下測量+實(shí)體測量定位法可有效提高多發(fā)肋骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)切口的準(zhǔn)確率，從而降低術(shù)中再次延長切口的發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，減小創(chuàng)傷，利于手術(shù)成功率的提升，符合快速康復(fù)理念，建議臨床推廣。