王兵華

（盱眙縣中醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 211700）

胃癌是一種臨床常見的惡性腫瘤，當前臨床尚未完全明確胃癌的發(fā)病機制，多認為其與環(huán)境、免疫、幽門螺桿菌感染及遺傳等因素有關(guān)，其死亡率位于我國所有惡性腫瘤的第三位[1]。目前，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為我國治療胃癌的主流術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕的優(yōu)勢，其包括腹腔鏡輔助遠端、全腹腔鏡遠端兩種根治術(shù)，前者作為一種較為成熟術(shù)式，是在腹腔鏡下進行遠端胃切除與淋巴結(jié)清除，并于腹部作小切口在體外進行胃腸道重建，該術(shù)式目前已在臨床上廣泛應(yīng)用；而后者屬于近年來新興的一種手術(shù)方式，其所有手術(shù)步驟均于腹腔鏡下完成，但臨床對其療效尚待進一步的討論[2]。鑒于此，本研究回顧性分析2016年1月至2020年4月院內(nèi)收治的96例胃癌患者的臨床資料，通過觀察不同術(shù)式的治療效果差異，旨在探討全腹腔鏡遠端與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)治療胃癌的臨床效果，以期尋找更為有效的臨床治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析盱眙縣中醫(yī)院2016年1月至2020年4月收治的96例胃癌患者的臨床資料，根據(jù)不同的術(shù)式將其分為兩組，各48例。腹腔鏡輔助組患者中男性、女性各24例；年齡38～66歲，平均（52.65±1.56）歲；腫瘤TNM分期[3]：I期16例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。全腹腔鏡組患者中男性、女性分別為26、22例；年齡40～64歲，平均（52.25±1.27）歲；腫瘤TNM分期：I期13例，Ⅱ期19例，Ⅲ期16例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：均符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》[4]中關(guān)于胃癌的診斷標準者；經(jīng)病理學檢查確診為胃癌者；符合手術(shù)指征者等。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；存在認知功能障礙或精神類疾病者；存在麻醉禁忌證者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉，術(shù)前做好腸道準備，在患者臍部下方左側(cè)腋前線肋緣下2 cm位置處作主操作孔，在雙側(cè)鎖骨中線平臍上2 cm位置處作2個輔助操作孔，探查腹腔，決定術(shù)式。腹腔鏡輔助組患者采取腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)治療，腹腔鏡觀察患者腫瘤位置與腹腔情況，按順時針方向，將十二指腸旋轉(zhuǎn)90°，使用直線切割器離斷患者幽門下2 cm的十二指腸，游離胃左血管，清掃局部淋巴結(jié)。使用超聲刀分別在患者胃體殘端、十二指腸殘端，作一三角形小切口，并將直線切割器置入患者十二指腸與胃體，再按順時針方向旋轉(zhuǎn)殘胃，按逆時針方向旋轉(zhuǎn)十二指腸，旋轉(zhuǎn)角度為90°。隨后根據(jù)殘胃、十二指腸通暢情況，使用切割閉合器縫合殘端，最后于臍下戳孔位置行一長約4 cm的弧形切口，將胃、空腸及其腫瘤組織等提至切口外，并行消化道重建，切除遠端胃及腫瘤，用直線切割閉合器行胃空腸吻合，關(guān)閉共同開口，縫合切口。全腹腔鏡組患者接受全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)治療，遠端胃切除與淋巴結(jié)清除同腹腔鏡輔助組，并將標本袋置入收集標本，分別采用超聲刀于十二指腸與殘胃作一小孔，并將直線切割閉合器分別置入小孔中，閉合十二指腸后壁與殘胃，并使用吸引器將周圍血跡吸凈，觀察吻合情況與出血情況，后將共同開口關(guān)閉，重建并保留消化道，完成手術(shù)。術(shù)后均給予兩組患者常規(guī)抗感染治療，并進行為期1年的隨訪。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標，包括手術(shù)時間、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、排氣時間、進食流質(zhì)時間及住院時間。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的炎性因子，分別采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心5 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，并使用血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)。③比較兩組患者術(shù)后3個月的腫瘤標志物，采血與制備血清方式同②，采用免疫發(fā)光法檢測癌胚抗原（CEA）、糖類抗原72-4（CA72-4）、糖類抗原 -125（CA-125）水平。④統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行本研究數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標 全腹腔鏡組患者手術(shù)時間顯著長于腹腔鏡輔助組，切口長度及排氣、進食流質(zhì)、住院時間均顯著短于腹腔鏡輔助組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

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2.2 炎性因子 術(shù)后1 d，兩組患者CRP、白細胞計數(shù)水平均顯著高于術(shù)前，但全腹腔鏡組顯著低于腹腔鏡輔助組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.3 腫瘤標志物 術(shù)后3個月兩組患者的CEA、CA72-4、CA-125水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤標志物指標比較（±s）

表3 兩組患者腫瘤標志物指標比較（±s）

注：CEA：癌胚抗原；CA72-4：糖類抗原72-4；CA-125：糖類抗原-125。

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2.4 并發(fā)癥 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者炎性因子指標比較（±s）

表2 兩組患者炎性因子指標比較（±s）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白。

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表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

胃癌早期多無明顯癥狀，被發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，表現(xiàn)為上腹部疼痛、厭食等，甚至可出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，具有較高的死亡率。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為當前應(yīng)用范圍較廣的手術(shù)方法，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其具有微創(chuàng)性特征，更符合無瘤技術(shù)原則，但受手術(shù)視野限制，距外科微創(chuàng)概念還有一定差距[5]。

全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)的興起，能夠有效解決腹腔鏡輔助遠端根治術(shù)的缺點，其通過使用切割閉合器代替了傳統(tǒng)手工縫合和吻合器，減小了腹部切開和縫合的切口，但其對手術(shù)要求較高，具有較高的手術(shù)難度[6]。因此，本研究針對這兩種腹腔鏡手術(shù)方法進行探討。

由上述研究結(jié)果可知，就手術(shù)指標來看，全腹腔鏡組患者手術(shù)時間顯著長于腹腔鏡輔助組，切口長度及術(shù)后排氣時間、進食流質(zhì)時間、住院時間均顯著短于腹腔鏡輔助組，但兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目與術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，這說明全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)可減小手術(shù)切口，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，但由于其在腹腔鏡下進行消化道重建技術(shù)難度較高，導(dǎo)致手術(shù)時間相較于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)更長，因此選擇手術(shù)時還需考慮患者的耐受情況。

CRP與白細胞計數(shù)是反應(yīng)人體炎癥的一種標志物，可反映手術(shù)創(chuàng)傷程度[7]。腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)相較于開腹手術(shù)雖可在一定程度上減小手術(shù)對胃癌患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，但仍不可避免需于患者機體作小切口，相對而言，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)無需于腹部另作切口，僅于腹腔鏡下即可完成手術(shù)全部步驟，因此創(chuàng)傷更小，對患者機體影響也更小。本研究中，術(shù)后1 d兩組患者CRP、白細胞計數(shù)水平均顯著高于術(shù)前，但全腹腔鏡組顯著低于腹腔鏡輔助組，從而證實了上述觀點。CEA屬于一種蛋白多糖復(fù)合物，多在細胞漿中形成，存在于癌癥細胞表面；而CA72-4、CA125是一種糖類蛋白腫瘤標志物，其水平高低有助于判斷腫瘤進展[8]。而本研究中，術(shù)后3個月兩組患者的CEA、CA72-4、CA-125水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)對胃癌患者腫瘤清除效果與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)一致，同時可減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患者機體的應(yīng)激反應(yīng)。隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平日漸成熟，腹腔鏡輔助手術(shù)與全腹腔鏡手術(shù)均可通過腹腔鏡對腫瘤部位實現(xiàn)精準定位，同時采用超聲刀對腫瘤組織進行銳性分離，并對其周邊淋巴結(jié)進行徹底掃除，從而降低癌細胞的轉(zhuǎn)移率。

綜上，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)均可有效清除胃癌患者腫瘤組織，相較于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術(shù)，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)可減輕對胃癌患者機體的創(chuàng)傷，進而減小患者術(shù)后機體應(yīng)激反應(yīng)，且不增加并發(fā)癥，具有較高的安全性，但其手術(shù)時間更長，因此選擇手術(shù)方式時還需考慮患者自身的耐受性，同時隨著與術(shù)者技術(shù)的進步，全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)會得到長足發(fā)展。