崔 玲，鄭自富，項(xiàng) 燚，沈 培

（安徽省霍山縣醫(yī)院麻醉科，安徽六安 237200）

剖宮產(chǎn)是特殊情況下快速終止妊娠的一種有效方式，腰硬聯(lián)合麻醉因其起效迅速、阻滯完善、鎮(zhèn)痛明確等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，但是增大了子宮對(duì)下腔靜脈壓迫，從而影響下肢靜脈的回流，且腰硬聯(lián)合麻醉后肌肉松弛可進(jìn)一步導(dǎo)致回心血量減少，產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)不同程度的低血壓，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心嘔吐，呼吸困難，意識(shí)障礙等不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間低血壓還有可能導(dǎo)致胎兒缺血、缺氧[1]。因此，如何維持剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是目前臨床麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)課題。去甲腎上腺素為腎上腺受體激動(dòng)藥，能夠激動(dòng)α受體，對(duì)心臟β1受體作用較弱，對(duì)β2受體幾乎無(wú)作用，作為腰麻下剖宮產(chǎn)預(yù)防性治療，可避免產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象[2]。本文旨在探討去甲腎上腺素持續(xù)泵注預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓的效果，以期進(jìn)一步提高麻醉安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽省霍山縣醫(yī)院2020年5月至9月行剖宮產(chǎn)術(shù)的60例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡25～39歲，平均（31.57±3.26）歲；身高153～168 cm，平均（160.43±3.00）cm；體質(zhì)量51～84 kg，平均（71.93±8.17）kg；妊娠周期36～41周，平均（39.88±0.49）周。觀察組產(chǎn)婦年齡25～39歲，平均（32.57±3.26）歲；身高150～167 cm，平均（158.80±3.94）cm；體質(zhì)量57～90 kg，平均（72.82±8.11）kg；妊娠37～40周，平均（39.04±0.73）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；產(chǎn)前檢查顯示胎兒發(fā)育正常，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；均為單胎分娩者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠高血壓者；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；麻醉平面超過(guò)T4者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且產(chǎn)婦及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h，禁水2 h。入室行血壓、心率（HR）、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧（2 L/h），開通上肢靜脈通道，給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液[華仁藥業(yè)（日照）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066740，規(guī)格：500 mL∶羥乙基淀粉130/0.4 30 g與氯化鈉4.5 g]，8～12 mL/（kg·h）靜脈滴注，產(chǎn)婦左側(cè)臥位，選L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉穿刺，待腦脊液流出后30 s內(nèi)勻速推注枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）5 μg+鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113381，規(guī)格：10 mL∶75 mg）10 mg的混合液（稀釋方法：0.75%鹽酸羅哌卡因2 mL+腦脊液1 mL稀釋成0.5%羅哌卡因3 mL，取稀釋后的0.5%羅哌卡因2 mL+0.1mL枸櫞酸舒芬太尼注射液制成腰麻混合液）進(jìn)行腰麻。腰麻完成后，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管留用。產(chǎn)婦平臥墊高右側(cè)臀部。測(cè)麻醉平面上界維持在T6～T8，平面低于T8的產(chǎn)婦，硬膜外間斷推注0.75%鹽酸羅哌卡因注射液4 mL，直到麻醉平面達(dá)到T6～T8。兩組產(chǎn)婦均于麻醉后當(dāng)收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者平均動(dòng)脈壓（MAP）降低＞基礎(chǔ)值的20%時(shí)，間斷給予去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓，去氧腎上腺素單次靜推40 μg，麻黃堿單次靜推6 mg，若產(chǎn)婦循環(huán)改善不明顯，繼續(xù)單次追加。觀察組產(chǎn)婦在注入腰麻藥的同時(shí)以5 μg/min速率微泵泵入稀釋后的重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1 mL∶2 mg]維持血壓，將去甲腎上腺素500 μg用5%葡萄糖溶液稀釋至50 mL，直至胎兒胎盤娩出后停止泵入。麻醉過(guò)程中根據(jù)血壓、HR波動(dòng)情況給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦入室（T1）、麻醉前（T2）、腰麻后1 min（T3）、腰麻后3 min（T4）、腰麻后10 min（T5）、胎兒娩出時(shí)（T6）的MAP水平，用血壓計(jì)測(cè)定舒張壓（DBP）、SBP水平，計(jì)算MAP水平。MAP=DBP+1/3（SBP-DBP）。②比較兩組產(chǎn)婦T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的HR水平，用心率監(jiān)測(cè)器測(cè)定HR。③比較兩組產(chǎn)婦術(shù)中MAP下降幅度＞20%、惡心嘔吐及間斷使用升壓藥物情況。④比較兩組新生兒出生后1、5 min阿氏（Apgar）評(píng)分。分別對(duì)新生兒呼吸、HR、肌肉張力、皮膚顏色、對(duì)刺激的反應(yīng)五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值為0～2分，滿分為10分；Apgar評(píng)分用來(lái)評(píng)估新生兒出生時(shí)窒息缺氧的程度，正常新生兒評(píng)分為10分，評(píng)分在7分以下的新生兒可能有窒息缺氧，而評(píng)分在4分以下的新生兒可能存在重度窒息缺氧[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MAP的波動(dòng)變化 T1～T6時(shí)，兩組產(chǎn)婦MAP水平均呈先降低后升高又降低趨勢(shì)，且T2～T6時(shí)，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦MAP水平的波動(dòng)變化比較(±s, mmHg)

表1 兩組產(chǎn)婦MAP水平的波動(dòng)變化比較(±s, mmHg)

注：與T1時(shí)比，*P＜0.05；與T2時(shí)比，#P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 HR的波動(dòng)變化 T1～T6時(shí)，對(duì)照組產(chǎn)婦HR水平呈先降低后升高趨勢(shì)，觀察組產(chǎn)婦HR水平呈先升高后降低又升高趨勢(shì)，且T5、T6時(shí)，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦HR水平的波動(dòng)變化比較(±s,次/min)

表2 兩組產(chǎn)婦HR水平的波動(dòng)變化比較(±s,次/min)

注：與T1時(shí)比，*P＜0.05；與T2時(shí)比，#P＜0.05；與T3時(shí)比，△P＜0.05。HR：心率。

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2.3 術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 觀察組MAP下降幅度＞20%、惡心嘔吐、間斷使用升壓藥的產(chǎn)婦占比顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較[ 例(%)]

2.4 Apgar評(píng)分 兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較(±s,分)

注：Apgar評(píng)分：阿氏評(píng)分。

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3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉起效迅速，阻滯完善，且對(duì)母嬰無(wú)不良影響，成為剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的首選，但其在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、肌松作用的同時(shí)阻滯了交感神經(jīng)，使得外周血管擴(kuò)張，大量血液滯留靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致循環(huán)血容量的不足，進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓[5]。低血壓能夠使產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、胎盤早剝等不良反應(yīng)，同時(shí)，低血壓致使胎盤血流量減少，從而引發(fā)胎兒缺血、缺氧，造成新生兒窒息，甚至死亡[6]。

臨床上為了預(yù)防腰麻后產(chǎn)婦低血壓，會(huì)采取加速補(bǔ)液、改變體位等措施，這些措施雖有成效，但遇到產(chǎn)婦血壓下降幅度較大時(shí)，效果欠佳，最終還是選擇去氧腎上腺素或麻黃堿維持血壓，此類藥物通過(guò)興奮α受體，起到升壓的作用。去甲腎上腺素作為血管升壓藥，其主要作用于α受體，對(duì)阻力血管與容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，可以明顯升高體循環(huán)阻力，在糾正腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓癥狀時(shí)效果顯著，并且不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦與胎兒產(chǎn)生不良影響[7-8]。本研究結(jié)果中，觀察組血壓下降幅度＞20%、惡心嘔吐、間斷使用升壓藥的產(chǎn)婦占比顯著低于對(duì)照組，兩組新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示去甲腎上腺素（5 μg/min）持續(xù)泵注可有效減少升壓藥物的使用，使產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率降低，且對(duì)新生兒出生后的Apgar評(píng)分沒有影響，提高了剖宮產(chǎn)麻醉的安全性。由于產(chǎn)婦的特殊生理與麻醉的影響，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中往往會(huì)引起產(chǎn)婦血壓與HR的大幅度波動(dòng)。MAP反映心臟的功能與大動(dòng)脈阻力情況，其水平異常，血液供應(yīng)減少，易造成低血壓；監(jiān)測(cè)HR水平，能夠反映產(chǎn)婦術(shù)中身體狀況，用于評(píng)估產(chǎn)婦生命體征。去甲腎上腺素除了作用于α受體以外，相比較其他血管活性藥物，它還同時(shí)興奮β1受體，可使心肌收縮力增強(qiáng)，維持血壓穩(wěn)定[9]。本研究結(jié)果中，觀察組產(chǎn)婦從麻醉開始時(shí)持續(xù)泵注去甲腎上腺素，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)婦血壓平穩(wěn)，而對(duì)照組產(chǎn)婦麻醉后血壓波動(dòng)幅度大，提示去甲腎上腺素（5 μg/min)持續(xù)泵注可以預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平。

綜上，去甲腎上腺素（5 μg/min）持續(xù)泵注可以預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中低血壓，維持產(chǎn)婦血壓循環(huán)穩(wěn)定，對(duì)新生兒出生后的Apgar評(píng)分沒有影響，提高了剖宮產(chǎn)麻醉的安全性，但本研究樣本量較小，需增大樣本量進(jìn)行深入研究。