易 潔，常玉梅（通訊作者），王 薇，張鳳喜，房玉艷，付 釗，未會朵

（河北省直屬機(jī)關(guān)第一門診部婦科 河北 石家莊 050000）

隨著中國社會與科學(xué)的飛速發(fā)展，健康中國建設(shè)進(jìn)入了全面實(shí)施階段，能夠準(zhǔn)確、及時地發(fā)現(xiàn)疾病是健康生活的第一步。而女性社會角色演變，地位升高的同時，所要承受的工作、生活壓力與日俱增，女性健康逐漸被重視。由于女性生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，婦科查體作為女性專屬的健康檢查項(xiàng)目意義重大。宮頸癌作為導(dǎo)致女性死亡的第二位惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性健康[1-2],所以宮頸癌前病變篩查是婦科查體工作的重中之重。

目前更多資料顯示[1-3]，推行以循證護(hù)理與舒適護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式能夠在婦科查體中取得更好的效果。如何提高婦科查體的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，如何將新理論運(yùn)用到女性婦科查體的護(hù)理工作中，一直是護(hù)理人員不斷追求的目標(biāo)。護(hù)理人員必須首先明確循證護(hù)理與舒適護(hù)理的真正內(nèi)涵，只有真正理解才能高效運(yùn)用。護(hù)理人員須以扎實(shí)的護(hù)理理論為基礎(chǔ)，接受并學(xué)習(xí)新的護(hù)理理念，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，這樣才能達(dá)到更好的護(hù)理效果。

1.循證護(hù)理與舒適護(hù)理的概念內(nèi)涵

1.1 循證護(hù)理（evidence-based nursing, EBN）是受循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine, EBM）影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念，是將遵循最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)領(lǐng)域[4]。通過循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一的Sackett 教授等對循證醫(yī)學(xué)的定義[5]，認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理工作的整個過程中，需以最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)導(dǎo)向，與熟練的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相配合，同時尊重患者內(nèi)心需求的一系列護(hù)理過程。護(hù)理人員按以往的習(xí)慣或憑借經(jīng)驗(yàn)從事護(hù)理實(shí)踐的傳統(tǒng)護(hù)理工作模式，已經(jīng)被循證護(hù)理所打破[6]。

1.2 舒適護(hù)理的形成與發(fā)展

從1992 年Morse[7]將舒適定義為：“對患者治療護(hù)理活動結(jié)束狀態(tài)的標(biāo)簽和一個可發(fā)生在疾病-健康連續(xù)狀態(tài)任何階段的健康狀態(tài)。”第一次將舒適的概念提到護(hù)理活動中，到1993 年Cameron[8]提出患者是舒適護(hù)理的中心。明確了患者與舒適的從屬關(guān)系，再到1995 年美國舒適護(hù)理專家Kolcaba[9]提出舒適護(hù)理理論的概念。逐漸將舒適化融入到了護(hù)理的工作實(shí)踐中。我國有學(xué)者研究中將舒適護(hù)理作為護(hù)理學(xué)科的一種重要模式系統(tǒng)化，完美詮釋了舒適的含義，更把如何以患者為中心，提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者的治療過程的滿意度與舒適度，有效促進(jìn)健康與疾病的轉(zhuǎn)歸作為護(hù)理研究的方向[10]。為日后護(hù)理的發(fā)展指明了方向。

2.以循證護(hù)理為據(jù)的舒適護(hù)理在宮頸癌防治中的意義

以循證護(hù)理為依據(jù)，進(jìn)行舒適化護(hù)理，是一種新型的護(hù)理模式，這種新的模式和觀念正在慢慢滲入到護(hù)理的各個領(lǐng)域。在預(yù)防宮頸癌中也有著重要意義，隨著女性對健康的重視程度不斷升高，女性健康不再被忽視。

據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國每年有新發(fā)病例9.89 萬例，每年有3.05 萬婦女死于子宮頸癌，且發(fā)病率及病死率與日俱增[11]。

美國癌癥協(xié)會ACS，于2020 年7 月30 日更新了普通風(fēng)險人群的子宮頸癌篩查建議[12-13]。ACS 將宮頸癌前病變的篩查年齡更新為25 ～65 歲，強(qiáng)烈建議把人乳頭瘤病毒（human papilloma virus, HPV）的檢測作為主檢測項(xiàng)目，并聯(lián)合液基薄層細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test,TCT）進(jìn)行檢測，對有限制的地區(qū)或個人實(shí)行3 年一次TCT 檢測作為最低標(biāo)準(zhǔn)。由此可見HPV 聯(lián)合TCT 檢測是進(jìn)行宮頸癌前篩查的關(guān)鍵項(xiàng)目。

郎景和院士在譚先杰教授關(guān)于子宮頸癌防治策略的專訪中提出，HPV 篩查是防治之始，預(yù)防子宮頸癌的關(guān)鍵：第一，明確HPV 檢測的地位；第二，了解HPV 檢測的意義在于主動篩查，也是對TCT 異常結(jié)果：意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）和低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）分流的最好方法；第三，用于各種宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、子宮頸癌的治療及術(shù)后的隨診[14]?？梢奌PV 檢測在宮頸癌前病變早期篩查中的意義重大。

目前公認(rèn)的新的三階梯診療程序?qū)m頸癌前病變篩查的效果明顯，即：病毒學(xué)（virolo-gy）、細(xì)胞學(xué)/陰道鏡（cytology/colposcopy）和組織學(xué)（patholo-gy），即VCP[14]。據(jù)陳春玲林等報道HPV 聯(lián)合TCT 檢測是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變及早期子宮頸癌的初篩手段，特別是對臨床癥狀不明顯的早期病變的診斷，HPV 和TCT聯(lián)合篩查可提高篩查效率，使子宮頸癌的發(fā)病率和病死率得到有效降低[15]。

所有資料均顯示子宮頸癌雖然嚴(yán)重威脅女性健康，卻是唯一一個知道病因并可以早期發(fā)現(xiàn)早期治療的癌癥，前期可以通婦科查體及時發(fā)現(xiàn)干預(yù)。所以護(hù)理人員遵循最佳的科學(xué)依據(jù)，將科學(xué)與實(shí)踐相結(jié)合，開展護(hù)理工作，對預(yù)防宮頸癌的作用不容小覷，是符合現(xiàn)今護(hù)理發(fā)展的要求。

3.護(hù)理行業(yè)的改革創(chuàng)新

雖然隨著醫(yī)學(xué)的日新月異，護(hù)理工作有了更為廣闊的發(fā)展空間。以循證護(hù)理為的導(dǎo)向，進(jìn)行舒適化護(hù)理的新型護(hù)理模式適用于整個護(hù)理工作。但如何把這種模式更好的應(yīng)用在宮頸癌前病變篩查的護(hù)理工作中，是作為體檢護(hù)理人員需要不斷學(xué)習(xí)和深入研究的。護(hù)理不只是一個行業(yè)更是一門學(xué)科，要發(fā)展就要改革創(chuàng)新，摒棄以往流水線似的無差別護(hù)理模式，發(fā)展為個性化、舒適化的護(hù)理模式，針對不同的女性個體，找尋最佳護(hù)理方式。

在循證護(hù)理為導(dǎo)向進(jìn)行舒適化護(hù)理的模式下，探究如何使女性提高宮頸癌前病變篩查的主動性。成為當(dāng)前需要解決與探討的主要護(hù)理問題。首先將環(huán)境定義為舒適的第一環(huán)節(jié)，為婦科體檢的女性營造舒適、舒心的體檢環(huán)境，保護(hù)體檢者的隱私不被暴露。第二環(huán)節(jié)：做好健康宣教工作，面對大部分女性對宮頸癌前病變知識的缺乏，進(jìn)行健康宣講，強(qiáng)調(diào)婦科查體在宮頸癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、診斷，治療中尤為重要。第三環(huán)節(jié)：心理建設(shè)，面對大部分女性對婦科查體的恐懼心理，運(yùn)用良好的護(hù)理溝通技巧做好受檢者的心理建設(shè)，用同理心對待受檢者的恐懼與不安，闡明婦科查體的重要性和必要性，減少棄檢率。第四環(huán)節(jié)：針對個體差異性解決問題，面對不同受檢者出現(xiàn)的不同婦科問題，一對一耐心講解，因地制宜，建立個體化的護(hù)理對策，提升女性檢查者的舒適度、滿意度，可有效提高上檢率。所以舒適化護(hù)理依托循證護(hù)理而存在，兩者相輔相成。

4.將循證護(hù)理結(jié)合舒適護(hù)理在宮頸癌前病變篩查中的應(yīng)用更加細(xì)致化

4.1 篩查前

4.1.1 篩查前進(jìn)行宣教，促使更多的女性主動查體 利用業(yè)余時間，走進(jìn)大型企業(yè)、學(xué)校以及社會團(tuán)體進(jìn)行健康知識講座，大力宣傳女性健康查體的意義及宮頸癌的危害以及防治知識。用通俗易懂的語言，講解因女性的解剖結(jié)構(gòu)，取樣的原理，安撫女性在篩查中的恐懼心理。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，女性對婦科查體普遍存在三大誤區(qū)，即①沒有自覺癥狀不用檢查？②宮頸光滑者TCT、HPV檢測就一定正常？③超聲可以替代婦科檢查？及早解決這幾大誤區(qū)，使體檢者由被動到主動轉(zhuǎn)變，提高TCT 與HPV 的檢查率。

提前告知體檢流程及體檢前的準(zhǔn)備工作與注意事項(xiàng)：減少體檢者不必要的麻煩；體檢注意事項(xiàng)：避開月經(jīng)期；24 h 內(nèi)禁止性生活、陰道不上藥、陰道不灌洗，以免影響檢查結(jié)果；穿寬松、易穿脫的衣服，方便檢查。

4.1.2 篩查前的心理建設(shè) 對一些因?yàn)楹ε?、恐懼、害羞心理而放棄查體的女性，運(yùn)用使體檢者感到舒適的語氣，簡明易懂的語言，進(jìn)行心理疏導(dǎo)并講解篩查的重要性和必要性。能夠有效增加TCT、HPV 的上檢率，降低棄檢率。

4.2 篩查中

做到一人一診室，規(guī)避暴露受檢者隱私的問題，采用先進(jìn)電子設(shè)備，例如升降檢查床，解決老年人或身體不便的受檢者上下床困難的問題，使用小型號一次性窺器，動作輕柔，態(tài)度和藹，盡量減少查體中出現(xiàn)不適感。如遇陰道干澀、炎癥、剖宮產(chǎn)術(shù)后宮頸難以暴露的，在充分告知的同時，外陰涂擦0.9%氯化鈉溶液，緩解查體時的疼痛。對于宮頸接觸性出血者，需止血后方可讓受檢者離開，避免造成受檢者內(nèi)心不安的不良情緒。把造成受檢者可能出現(xiàn)不適的問題盡量想在前面，提前解決，能夠有效提高體檢者的舒適度與滿意度。

4.3 篩查后

4.3.1 耐心解讀體檢報告，盡量緩解患者焦慮情緒 對婦科查體中經(jīng)常出現(xiàn)的疾病名稱：宮頸糜爛、納氏囊、宮頸息肉、宮頸內(nèi)口增生、子宮肌瘤、卵巢囊腫等，給予認(rèn)真解讀，緩解因醫(yī)療知識缺乏而造成的緊張情緒。達(dá)到以循證醫(yī)學(xué)為據(jù)，舒適化護(hù)理為目的的良好效果。

4.3.2 對不同年齡文化背景的人員，通過焦慮評分，根據(jù)結(jié)果制定不同的護(hù)理對策 對查體結(jié)束后可能出現(xiàn)的問題，講解注意事項(xiàng)。異常結(jié)果及時通知，對TCT、HPV 異常者心理進(jìn)行焦慮評分，使用焦慮自評量表SAS，對結(jié)果異常者近一周的實(shí)際情況進(jìn)行分析，進(jìn)行20 個與焦慮有關(guān)問題提問，4 個等級，20 個項(xiàng)目得分相加即得粗分，經(jīng)過換算y=int（1.25）；即用粗分乘以1.25 后取整數(shù)部分，從而獲得標(biāo)準(zhǔn)得分。＜50 正常，50 ～59為輕度，60 ～69 為中度，＞70 為嚴(yán)重焦慮。通過焦慮評分發(fā)現(xiàn)大部分異常者都會出現(xiàn)低落情緒甚至不同程度的焦慮心理，對存在的心理問題及早制定護(hù)理對策，及時疏導(dǎo)；根據(jù)不同心理因素造成的受檢者心理問題采取個性化的護(hù)理策略，符合受檢者意愿，以達(dá)到舒適化的目的。

4.3.3 檢查結(jié)束后對受檢者進(jìn)行滿意度調(diào)查，完善護(hù)理工作 護(hù)理工作不只是對疾病的護(hù)理，更要對人本身進(jìn)行更加人性化、細(xì)致化，個性化的護(hù)理，采集體檢者的意見、意愿等信息，對受檢者進(jìn)行滿意度調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析解決工作中出現(xiàn)的不足，找出護(hù)理中出現(xiàn)的問題與弊端，及時做出調(diào)整，改進(jìn)護(hù)理措施，充分體現(xiàn)舒適化護(hù)理的原則。如何讓受檢者身心舒適已成為現(xiàn)今護(hù)理工作不容忽視的問題。

5.展望

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，疫苗的普及和人們對疫苗的認(rèn)知度增加，有望降低HPV 類型的患病率，未來篩查策略可能量身定制。自我采樣將會成為HPV 及TCT 取樣的新方法，具有無限潛力。自我采樣將更容易被女性接受，既可避免暴露隱私的尷尬，又可促使受檢者主動篩查，提高上檢率和普及率，降低成本[13]。而未來的護(hù)理行業(yè)也會有更新的變革，新的護(hù)理理念終究會替代傳統(tǒng)護(hù)理觀念，一成不變，就會跟不上時代的腳步，會被時代摒。醫(yī)學(xué)不斷更新進(jìn)步，護(hù)理行業(yè)應(yīng)順應(yīng)時代變化，不斷完善，不斷進(jìn)步，廣大護(hù)理人員必須要接受新的護(hù)理理念，擴(kuò)展知識層面，并與醫(yī)生相互協(xié)作，有利于開展循證護(hù)理學(xué)指導(dǎo)下的舒適化護(hù)理工作，起到事半功倍的效果。