周燕燕 李 姍 趙 萌 郭彥萍

（新疆醫(yī)科大學(xué)厚博學(xué)院，新疆 克拉瑪依 834000）

健康評(píng)估課程是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一門專業(yè)基礎(chǔ)課程，也是基礎(chǔ)課與專業(yè)課的橋梁課程。該課程在“生物―心理―社會(huì)”新醫(yī)學(xué)模式和整體護(hù)理觀指導(dǎo)下，使學(xué)生掌握健康評(píng)估的基本理論、基本技能和臨床思維方法，有效提高護(hù)生職業(yè)能力和職業(yè)素質(zhì)，為后續(xù)學(xué)習(xí)專業(yè)課奠定基礎(chǔ)。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，單一的、傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需要。目前，應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)資源，創(chuàng)新教學(xué)方法和教育模式，以適應(yīng)新時(shí)代學(xué)生的學(xué)習(xí)需求。本文主要探討CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式在健康評(píng)估課程中的應(yīng)用，為今后開展教學(xué)提供參考。

目前，新疆醫(yī)科大學(xué)厚博學(xué)院（下文稱“我院”）本科護(hù)理學(xué)健康評(píng)估課程開設(shè)在第三學(xué)期，課時(shí)安排共81學(xué)時(shí)，其中理論54學(xué)時(shí)，實(shí)訓(xùn)27學(xué)時(shí)，理論與實(shí)訓(xùn)比為2：1。問診和體格檢查是健康評(píng)估課程的重點(diǎn)內(nèi)容，課時(shí)量多，教學(xué)難度大，對(duì)實(shí)訓(xùn)要求高，一直是教師想要重點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革的章節(jié)。

一、傳統(tǒng)教學(xué)模式

我院健康評(píng)估理論課傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要采用教師講解結(jié)合多媒體授課[1]。學(xué)生進(jìn)行問診時(shí)，存在問診順序缺乏條理性，與“患者”溝通存在態(tài)度生硬、問診技巧不熟練等。實(shí)訓(xùn)課傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要采用的是觀看視頻、教師真人示教和學(xué)生分組練習(xí)。把每個(gè)班分成AB兩個(gè)大組，AB兩組各有一位帶教老師，每組再分成若干小組。

（一）真人示教的方法

真人示教即上課前，在每個(gè)班級(jí)招募配合度較高的學(xué)生，自愿報(bào)名，充當(dāng)患者，教師先在學(xué)生身上進(jìn)行體格檢查，讓學(xué)生掌握正常人各個(gè)部位聽診和觸診的特點(diǎn)，隨后學(xué)生之間相互充當(dāng)病人進(jìn)行練習(xí)。對(duì)于操作技能掌握較好的學(xué)生，可以讓他們充當(dāng)小教師的角色，幫助其他同學(xué)共同學(xué)習(xí)和進(jìn)步。

（二）真人示教的特點(diǎn)

真人示教法可以讓學(xué)生直觀形象的理解正常人體格檢查的特點(diǎn)，便于記憶，有效地體現(xiàn)教學(xué)的逼真性及提高學(xué)生的溝通能力，促進(jìn)與“患者”的情感交流，在操作中培養(yǎng)受傷觀念，不斷提高學(xué)生操作技能水平。然而真人示教的“患者”一般都是正常人，不能真實(shí)的表現(xiàn)患者的異常體征，有時(shí)上課過程中會(huì)出現(xiàn)起哄、笑場(chǎng)等現(xiàn)象[1]。體格檢查時(shí)，學(xué)生普遍存在操作手法不熟練，觸診、叩診不規(guī)范、內(nèi)容不完整等（如胸部評(píng)估、心臟檢查和腹部檢查），這些都反映了學(xué)生常常死記硬背一些知識(shí)，卻沒有將知識(shí)進(jìn)行靈活應(yīng)用。

二、CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式

（一）CBL模式

為了改進(jìn)教學(xué)效果，在問診和體格檢查授課中，我院開始嘗試采用CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式，使學(xué)生的理論知識(shí)和問診技巧及操作技能有機(jī)融合。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case Based Learning，CBL）[2]，指以典型病例討論為內(nèi)容，使學(xué)生將理論與臨床應(yīng)用相結(jié)合，對(duì)疾病診治有充分的認(rèn)識(shí)和理解。病例一般由教學(xué)醫(yī)院和學(xué)院授課教師依據(jù)教學(xué)大綱、參考授課章節(jié)的教學(xué)目標(biāo)及重難點(diǎn)等，共同研討編制而成[3]。例如：患者，女，37歲，三天前飯后腹部疼痛不適，來院就診，查體：體溫39．1℃，心肺檢查（-），痛苦面容，視診患者腹部，可以看見“腸型”，右下腹有手術(shù)疤痕，肚臍周圍壓痛，觸診腹部質(zhì)軟，腸鳴音亢進(jìn)，遵醫(yī)囑給予胃腸減壓、解痙和抗炎治療，患者病情好轉(zhuǎn)。問題：①患者存在哪些健康問題？②如何評(píng)估患者？患者的醫(yī)療診斷是什么？③護(hù)理措施有哪些？每個(gè)病例均附有問題和標(biāo)準(zhǔn)答案。上課前兩天將病例發(fā)放給學(xué)生，提前準(zhǔn)備。教師授課時(shí)詳細(xì)講解腹部的外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、腹部皮膚等生理結(jié)構(gòu)、腹痛的典型癥狀及視診、聽診、觸診及叩診的重點(diǎn)內(nèi)容，“標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）”結(jié)合病例表演，提出問題。學(xué)生分成若干小組，組長(zhǎng)組織學(xué)生討論、學(xué)習(xí)，教師引導(dǎo)、糾正，最后學(xué)生書寫病歷。在教學(xué)過程中由學(xué)生分組扮演患者和護(hù)士，在課堂上進(jìn)行表演，可以活躍課堂氣氛，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，有效增強(qiáng)教學(xué)效果。

（二）SP教學(xué)模式

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指正常人或患者經(jīng)過一系列標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)后，在教學(xué)中能較好地扮演患者、評(píng)估者和教師的功能[4-5]，包括學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patient，SSP）和電子標(biāo)準(zhǔn)化病人。

1．學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人

學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人：（1）選擇標(biāo)準(zhǔn)化病人：招募本學(xué)院護(hù)理專業(yè)的學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人，自愿報(bào)名，男女不限，經(jīng)過初篩，選擇溝通能力強(qiáng)、善于表演和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的學(xué)生10名。（2）培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人：對(duì)選擇的學(xué)生進(jìn)行四個(gè)階段的培訓(xùn)，包括：整體培訓(xùn)、基本能力培訓(xùn)、整合訓(xùn)練及模擬培訓(xùn)；最后再對(duì)參加培訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行考核，將考核達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用于教學(xué)中[5]。

2．電子標(biāo)準(zhǔn)化病人

目前健康評(píng)估課程實(shí)訓(xùn)課主要采用真人示教聯(lián)合電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模式，真人示教的“患者”一般都是正常人，不能真實(shí)的表現(xiàn)患者的異常體征，為了改善和強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，我院已引進(jìn)了先進(jìn)的心肺聽診和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)系統(tǒng)。這個(gè)教學(xué)系統(tǒng)主要包括聽診、觸診和理論學(xué)習(xí)三大模塊，現(xiàn)已成功運(yùn)用于體格檢查的實(shí)訓(xùn)教學(xué)之中，取得較好的教學(xué)效果。

我院采用高仿真情景模擬教學(xué)，使用的心肺聽診和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人是半身仿真人體模型，它的內(nèi)部是腔性結(jié)構(gòu)。在模型上，可以觸診胸部骨骼標(biāo)志，進(jìn)行心臟和肺部的評(píng)估。腹部可以配合人體呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行肝臟、脾臟、膽囊等器官的檢查和臍部的按壓觸診[5-6]。能夠模擬30余種生理性和病理性的心音、呼吸音及腸鳴音等，模型皮膚逼真，富有彈性，柔韌耐用，全部實(shí)現(xiàn)智能化控制，像機(jī)器人一樣模仿人體呼吸運(yùn)動(dòng)和各種臟器的異常情況，使教學(xué)富有真實(shí)性、直觀性及趣味性，學(xué)生可以反復(fù)地練習(xí)。缺點(diǎn)是基于模擬人的材料結(jié)構(gòu)，不能像真人一樣進(jìn)行叩診音的檢查與判斷、肺界的叩診等操作。進(jìn)行腹部臟器檢查時(shí)主要能滿足觸診的需要，對(duì)其他方面表現(xiàn)不足，如觸診膽囊時(shí)，墨菲氏征陽性能聽到“疼”，但是沒有屏氣的現(xiàn)象。此外，學(xué)生在反復(fù)練習(xí)時(shí)，容易忽略與患者的交流，基本不與模型進(jìn)行溝通，只是重復(fù)地進(jìn)行視診、觸診、叩診及聽診，習(xí)慣性地尋找模型的觸聽點(diǎn)，不注重手法和技巧的使用。

因此，心肺聽診和腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相對(duì)于真人示教彌補(bǔ)了不足，可以進(jìn)行異常體征的練習(xí)。而且模型不用承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，操作技能的可控性和可重復(fù)性強(qiáng)，使學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)沒有心理負(fù)擔(dān)，敢于操作，增加了動(dòng)手機(jī)會(huì)，提高其動(dòng)手能力?？傊?，真人示教與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)中各有利弊，教師應(yīng)熟練掌握體格檢查的評(píng)估特點(diǎn)，在實(shí)際教學(xué)中靈活運(yùn)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，互相補(bǔ)充，以提高體格檢查實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量。

三、CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

采用CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式，可以把枯燥難懂的書本知識(shí)和臨床情境融合在一起，真實(shí)模擬臨床工作環(huán)境，有助于增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。對(duì)難度較大的體格檢查，可以增加練習(xí)次數(shù)，不斷地提高各項(xiàng)操作技能、人文關(guān)懷及溝通能力。研究表明，CBL聯(lián)合SP是一種針對(duì)性、實(shí)踐性較強(qiáng)的教學(xué)模式，可以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及臨床綜合能力[4，7]。CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式具有高度仿真模擬性，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，可以有效激發(fā)學(xué)生的求知欲望，提高其學(xué)習(xí)興趣，積極促進(jìn)其主動(dòng)學(xué)習(xí)，讓學(xué)生較快地掌握理論知識(shí)和臨床技能，更好地突出實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)。

綜上所述，健康評(píng)估課程由于其理論性強(qiáng)、教學(xué)難點(diǎn)多、醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能多等特點(diǎn)，對(duì)于護(hù)理專業(yè)教師來說授課難度較大，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果往往并不理想，找到一種能夠有效提高學(xué)習(xí)效果的教學(xué)方法至關(guān)重要。CBL聯(lián)合SP教學(xué)模式，可以真實(shí)模擬臨床工作環(huán)境，有助于增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其臨床思維能力。教師應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)將信息化與課堂教學(xué)相結(jié)合，具備課程開發(fā)、整合及信息化教學(xué)設(shè)計(jì)的能力，持續(xù)改進(jìn)健康評(píng)估課程的教學(xué)方法，充分發(fā)揮學(xué)生的自主能動(dòng)性，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。