欒興龍，蘇峰，李園園，程元星

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院消化內(nèi)科，山東單縣274300

食管黏膜下腫瘤是消化道常見的病變形式，是一種良性腫瘤，在臨床較為常見，該病癥的發(fā)病率占食管良性腫瘤的60%～115%[1]。在臨床治療方式中，開胸手術(shù)是以往臨床使用的治療方式，具有恢復(fù)慢、手術(shù)時間長等特點(diǎn)，同時還具有較大的創(chuàng)傷性[2]。近年來，通過內(nèi)鏡下切除黏膜下腫瘤切除術(shù)在飛速發(fā)展的科學(xué)技術(shù)及衛(wèi)生事業(yè)的作用下受到了臨床醫(yī)學(xué)者的日益廣泛關(guān)注。消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種新型手術(shù)方式，能夠完整切除黏膜腫瘤，并使完整的消化道功能得到最大限度地保證[3]。鑒于此，該研究分析2017年9月—2020年9月該院收治的115例食管黏膜下腫瘤患者的臨床資料，探討食管黏膜下腫瘤治療中消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的115例食管黏膜下腫瘤患者為研究對象，所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，自愿參與此次研究，簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為食管黏膜下腫瘤；均符合食管黏膜下腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均為平滑肌瘤；均伴一定程度的吞咽困難、胸骨后疼痛等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證者；有凝血功能障礙者。采用隨機(jī)分配的方法分為兩組，觀察組（65例）與對照組（50例）。觀察組年齡39～73歲，平均（54.52±8.46）歲；女29例，男36例。對照組年齡41～74歲，平均（55.13±8.05）歲；女23例，男27例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行胸腔鏡下切除治療，讓患者取左側(cè)臥位，對其進(jìn)行靜脈全麻，在腋中線7/8肋間開切口設(shè)定為觀察孔、肩胛下角線第8肋間開切口設(shè)定為操作孔、腋前第4、5肋骨開切口設(shè)定操作孔，將胸腔鏡經(jīng)觀察孔置入。胸腔鏡直視下將縱膈胸膜切開，對腫瘤所處位置食道進(jìn)行全周分離，并將紗布帶包繞上進(jìn)行牽引。用電刀將腫瘤表面包膜、肌層切開，對腫瘤進(jìn)行分離并摘除，將水注入患者胸腔中，胃鏡下沖入氣體，保證未損傷黏膜。

觀察組行消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，幫助患者取左側(cè)臥位，對患者進(jìn)行氣管插管麻醉，讓患者吸氧，保持低流量（2～3 L/min），保持患者呼吸道通暢，途徑為第一時間清除患者口鼻分泌物。將腎上腺素生理鹽水+靛胭脂注射到和口腔側(cè)相距5 cm黏膜下，切開并分離隆起的黏膜，在此過程中將HOOK刀充分利用起來，將瘤體充分暴露出來。分離瘤體及周圍組織，進(jìn)一步剝離腫瘤，用圈套器取出。術(shù)中用氫氣刀對血管進(jìn)行處理，用止血鉗對大血管進(jìn)行鉗夾止血，電凝止血。

1.3 觀察指標(biāo)

相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：手術(shù)后患者完全無腫瘤癥狀體征，食管生理功能恢復(fù)正常；有效：手術(shù)后患者具有明顯較輕的腫瘤癥狀體征、較好的食管生理功能；無效：沒有達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)[5]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量方面，觀察組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量情況比較（±s）

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2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組有4例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，未出現(xiàn)穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%；對照組出現(xiàn)創(chuàng)面滲血7例，出現(xiàn)穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.257,P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療的總有效率93.8%（61/65）顯著高于對照組72.0%（36/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.068,P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

食管黏膜下腫瘤屬于一種消化系統(tǒng)病癥，是一種良性腫瘤，在臨床較為常見，大部分患者伴一定程度的進(jìn)食不暢、胸骨后隱痛不適等癥狀體征，嚴(yán)重影響了患者身體健康及生活質(zhì)量[6]。食管黏膜腫瘤是食管黏膜下層組織出現(xiàn)了一些良性腫瘤，要配合醫(yī)生通過手術(shù)的方法來進(jìn)行治療，當(dāng)出現(xiàn)食道腫瘤的時候有可能會導(dǎo)致人出現(xiàn)吞咽困難或者聲音嘶啞，伴有一些咳嗽、咳痰或者是貧血和消瘦的癥狀，在治療的時候要多注意休息，還要少吃一些辛辣、不易消化或是刺激性的食物。目前為止，可以治愈食管黏膜下腫瘤的方式是手術(shù)[7]，但傳統(tǒng)一般采用開胸切除術(shù)治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥，患者不易接受[8]。胸腔鏡手術(shù)滿足治療食管黏膜下腫瘤“小切口、小手術(shù)”的要求，但常規(guī)開胸手術(shù)、胸腔鏡下摘除術(shù)治療食管淺表惡性腫瘤（SMTs）極易破壞食管黏膜，加大術(shù)后食管胸膜瘺風(fēng)險率[9]。近年來，可供選擇的手術(shù)方法在人們不斷提升的生活水平、飛速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的作用下具有越來越小的損傷、越來越快的恢復(fù)速度[10]。

消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)屬于一種新型手術(shù)，在黏膜下腫瘤治療中能夠?qū)⒛[瘤完全切除，同時盡量將患者完整的消化道生理功能保留下來[11]。食管黏膜下腫瘤治療中內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于對固有肌層和黏膜下層進(jìn)行有效分離。腫瘤體積較大的患者所用時間較長，容易促使液體墊由于不斷吸收和漏出而縮小，因此，可實(shí)施多次注射[12]。注射完成后，盡快將腫瘤切除，防止食管發(fā)生穿孔。操作過程中，盡可能一次性切除腫瘤，大的病灶可分次進(jìn)行切除。腫瘤切除之后，仔細(xì)檢查患者創(chuàng)面是否存在殘留組織，電凝用于處理微小殘留，二次電切處理用來處理較大殘留[13]。有學(xué)者研究指出[14]，黏膜切除術(shù)治療43例食管黏膜下腫瘤患者達(dá)到100%的成功率。該研究結(jié)果表明，在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量方面，觀察組均優(yōu)于對照組（t=16.758、13.587、10.577，P＜0.05）。觀察組患者治療的總有效率93.8%（61/65）顯著高于對照組72.0%（36/50）（χ2=8.068,P＜0.05），和上述研究結(jié)果一致。

消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)能夠促進(jìn)穿孔發(fā)生率的降低。CO2作為人體正常代謝的產(chǎn)物，血液溶解度極高，充氣過程中將CO2氣泵選取出來，即便術(shù)中有皮下氣腫發(fā)生，也能夠以較快的速度吸收，不會引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥[15]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，內(nèi)鏡下食管黏膜切除術(shù)主要發(fā)生出血等并發(fā)癥，其發(fā)病率約為1.2%～20.5%[7，16]。根據(jù)出血時間劃分為兩類，即術(shù)中出血、術(shù)后遲發(fā)性出血，其中術(shù)中出血主要因病灶中血管并未進(jìn)行充分電凝、圈套器收縮過快。因此，在對出血進(jìn)行預(yù)防的過程中，關(guān)鍵應(yīng)該對圈套器收縮力度進(jìn)行合理控制，并合理實(shí)施電凝、電切處理進(jìn)行[17]。學(xué)者研究指出，穿孔作為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，但其發(fā)病率極低，為1.4%～5.5%[18]。穿孔發(fā)病主因?yàn)椋孩偾谐つぜ梆つの胪该髅睍r，也累及至固有肌層；②臨床采用氬離子血漿凝固法處理黏膜切除創(chuàng)面發(fā)生出血癥狀，燒斷肌纖維[19]。該次研究中，觀察組有4例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，未出現(xiàn)穿孔，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能為研究中給予患者黏膜下注射腎上腺素、生理鹽水，將局部黏膜下層厚度、電阻阻力加大，防止電流傳遞至固有肌層。術(shù)中遇到血管必須實(shí)施預(yù)防性止血，防止出血影響視野。必須注意，術(shù)中反復(fù)進(jìn)行止血會損傷黏膜層，如果術(shù)中患者出血量較大，必須第一時間將手術(shù)停止。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，在食管黏膜下腫瘤治療中，消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)具有輕微的創(chuàng)傷，術(shù)后患者具有較快的恢復(fù)速度，較少的并發(fā)癥，優(yōu)勢顯著[20-24]。該研究結(jié)果表明，觀察組有4例患者出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，未出現(xiàn)穿孔，并發(fā)癥發(fā)生率為6.15%，對照組出現(xiàn)創(chuàng)面滲血7例，出現(xiàn)穿孔4例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=6.257,P＜0.05），和上述研究結(jié)果一致，發(fā)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)樾厍荤R下黏膜切除術(shù)是一種開胸手術(shù)方式，在外科臨床較為常見，和傳統(tǒng)開胸切除手術(shù)相比具有較小的手術(shù)切口，同時還具有較低的費(fèi)用。但在對胸腔鏡下黏膜切除術(shù)操作進(jìn)行實(shí)施的過程中極易破壞患者食管黏膜，增加創(chuàng)面出血量，進(jìn)而增加食管胸膜瘺的發(fā)生，從而增加各種手術(shù)并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)造成不良影響。而消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種新型手術(shù)方法，手術(shù)醫(yī)師對病變黏膜下層進(jìn)行注射與分離的過程在消化內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，進(jìn)而對黏膜進(jìn)行有效分離，用高頻電刀將腫瘤完整切除。在將腫瘤切除前，對患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡探查及常規(guī)內(nèi)鏡探查，對患者病變深度、范圍進(jìn)行評估。同時，在消化內(nèi)鏡輔助下向黏膜下注入足量鹽水，對黏膜下層、固有肌層進(jìn)行充分分離，從而將病灶組織順利切除，并有效保證消化道功能的完整性，為電刀操作提供有利條件，對電流傳導(dǎo)情況下固有肌層食管穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。

綜上所述，食管黏膜下腫瘤患者給予消化內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療優(yōu)勢顯著，值得臨床上進(jìn)行推廣。