陳梓文，黃林生，李杰

佛山市中醫(yī)院麻醉科，廣東佛山528000

上肢手術(shù)作為臨床常見手術(shù)形式之一，在術(shù)中麻醉非常重要。麻醉指的是通過藥物或其他方式讓患者暫時(shí)失去感覺，以保證手術(shù)順利進(jìn)行[1]。在上肢手術(shù)麻醉中，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是常見方式，通過局部注射麻醉藥物阻滯周圍組織及支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)。但常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉均采用盲探法進(jìn)行，穿刺難度大，對操作技術(shù)要求高，穿刺準(zhǔn)確率低，容易引發(fā)神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象[2]。當(dāng)前伴隨醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，在神經(jīng)阻滯麻醉中，超聲的應(yīng)用起到輔助作用，可以在精準(zhǔn)定位條件下予以穿刺，并對藥物分布予以觀察，保證了麻醉效果[3]。該次從2019年5月—2020年5月方便擇取56例上肢手術(shù)患者為研究對象，探討對上肢手術(shù)患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便擇取56例上肢手術(shù)患者為研究對象，將其按照手術(shù)時(shí)間分為對照組和研究組各28例。對照組中男女比例為15:13，年齡最大60歲，最小27歲，平均（40.52±11.23）歲；體質(zhì)量最多95 kg，最少48 kg，平均（70.52±1.85）kg。研究組中男女比例為16:12，年齡最大61歲，最小28歲，平均（40.39±11.30）歲；體質(zhì)量最多94 kg，最少49 kg，平均（70.48±1.77）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行上肢手術(shù)；均對該研究內(nèi)容知曉，主動參與；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌癥者；存在免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；存在心肺功能障礙者；神智不清者。以上組間資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會許可，且所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，根據(jù)體表解剖位置定位穿刺，之后通過神經(jīng)刺激器誘發(fā)神經(jīng)支配區(qū)肌肉肌顫搐電流，待電流從0.8 mA下降到0.5 mA，同時(shí)伴隨神經(jīng)支配區(qū)肌肉震顫時(shí)，將10 mL羅哌卡因（批準(zhǔn)文號H20140763）注入，完成神經(jīng)阻滯。研究組實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，通過彩色超聲診斷儀引導(dǎo)穿刺，線陣探頭，探頭頻率為5~10 MHz，神經(jīng)阻滯刺激針選用22~24號（25~50 mm）。通過超聲探頭對肌間溝臂叢神經(jīng)予以掃查，按照前斜角肌向外下方對目標(biāo)神經(jīng)干予以確定，之后利用超聲探頭再次掃查，在橫斷面下對動脈、神經(jīng)予以觀察，以探頭長軸平面內(nèi)的方法穿刺，邊進(jìn)穿刺針，邊調(diào)整穿刺針的位置及方向，待其到達(dá)神經(jīng)之后，將神經(jīng)刺激器啟動，誘發(fā)神經(jīng)支配區(qū)肌肉肌顫搐電流，待電流從0.8 mA下降到0.5 mA，同時(shí)伴隨神經(jīng)支配區(qū)肌肉震顫時(shí)，將10 mL羅哌卡因注入，完成神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括麻醉總有效率、麻醉指標(biāo)、尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)與并發(fā)癥發(fā)生情況。①觀察組間麻醉總有效率：顯效為患者術(shù)中感覺無疼痛；有效為有輕微疼痛，但不影響正常手術(shù)；無效為疼痛明顯，無法正常手術(shù)，需重新麻醉。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%=麻醉總有效率。②對比組間阻滯起效時(shí)間、麻醉完成時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間、疼痛評分。③比較組間尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)（舒張末期流速、血流量、阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)）。④統(tǒng)計(jì)組間并發(fā)癥發(fā)生情況，如血管神經(jīng)損傷、止血帶反應(yīng)、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉總有效率對比

研究組麻醉總有效率比對照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉總有效率對比[n（%）]

2.2 兩組患者有關(guān)麻醉指標(biāo)對比

研究組阻滯起效時(shí)間比對照組短，麻醉完成時(shí)間比對照組短，麻醉持續(xù)時(shí)間比對照組長，疼痛評分比對照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)麻醉指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組患者手術(shù)麻醉指標(biāo)對比（±s）

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2.3 兩組患者尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對比

兩組尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較，研究組舒張末期流速高于對照組，血流量大于對照組，阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)低于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者尺動脈血流動力學(xué)指標(biāo)對比（±s）

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%（8/28），其中血管神經(jīng)損傷3例，止血帶反應(yīng)2例，寒戰(zhàn)2例，驚厥1例，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為78.6%（22/28），其中血管神經(jīng)損傷6例，止血帶反應(yīng)7例，寒戰(zhàn)6例，驚厥3例，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.072,P＜0.001）。

3 討論

上肢骨折患者在臨床上往往需要通過手術(shù)復(fù)位的方式進(jìn)行治療，通過手術(shù)復(fù)位可顯著恢復(fù)患者的上肢功能。雖然該項(xiàng)手術(shù)并未對麻醉平面提出較高要求，但亦會對患者的循環(huán)系統(tǒng)與呼吸功能造成不利影響，特別是對于老年患者來說，其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率非常高，因此將進(jìn)一步加重其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[4-5]。當(dāng)前我國已逐步邁入老齡化社會，老年人數(shù)量越來越多，老年骨折現(xiàn)象發(fā)生得也越來越頻繁[6-8]。加之多數(shù)老年患者發(fā)生上肢骨折的同時(shí)還會合并一些慢性基礎(chǔ)性疾病，因此手術(shù)過程中更容易出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，促使其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提升[9-10]。臂叢神經(jīng)阻滯是肩部以下上肢手術(shù)中比較常規(guī)的麻醉方式，以前穿刺主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和體表解剖標(biāo)識進(jìn)行，主要運(yùn)用解剖定位的方式穿刺，于盲探下找到異感定位神經(jīng)，由于穿刺手法、經(jīng)驗(yàn)不同，加上個(gè)體化差異影響，所以一次性穿刺成功率低，操作難度非常大，而且成功率比較低，同時(shí)甚至可能損傷神經(jīng)、血管[11-12]。同時(shí)利用盲探法操作將會增加患者的痛苦程度，無法精準(zhǔn)地在適合位置注射麻醉藥物，這也使得神經(jīng)組織周圍未得到充分浸潤，對麻醉效果產(chǎn)生影響[13-14]。

有研究顯示，運(yùn)用超聲技術(shù)可有效提升阻滯成功率，在其引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，可獲得影響圖像資料，操作過程中可直接進(jìn)入神經(jīng)周圍，有效避開血管，準(zhǔn)確定位神經(jīng)，減少試針次數(shù)，有效性較高[15-17]。該次研究以該院上肢手術(shù)患者56例為對象展開研究，將其分成兩組28例后，其中對照組患者均實(shí)施肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究組患者則均實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究結(jié)果顯示，以對照組為參照，觀察組麻醉總有效率更高（P＜0.05）。研究組阻滯起效時(shí)間（3.10±1.34）min比對照組（5.34±2.67）min短，麻醉完成時(shí)間（8.23±1.45）min比對照組（12.56±1.41）min短，麻醉持續(xù)時(shí)間（545.78±195.20）min比對照組（433.12±139.01）min長，疼痛評分（2.67±0.81）分比對照組[（3.89±0.56）分低（P＜0.05）。在蘭安光[18]研究中，觀察組麻醉起效時(shí)間（3.1±1.4）min短于對照組（5.4±2.7）min，麻醉完成時(shí)間（8.3±1.5）min短 于 對 照 組 （12.6±1.4）min，VAS評 分（2.7±0.8）分低于對照組（3.9±0.7）min，麻醉持續(xù)時(shí)間（545.8±195.2）min長于對照組（433.2±139.0）min，這與該次研究相近。另外，在該次研究中還發(fā)現(xiàn)研究組舒張末期流速高于對照組，血流量大于對照組，阻力指數(shù)以及搏動指數(shù)低于對照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果說明，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉可使麻醉效果得到提升，保證鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，而且安全性良好。超聲技術(shù)可以將血管與臂叢神經(jīng)顯示出來，進(jìn)而對穿刺位置予以準(zhǔn)確定位，盡量避免非目標(biāo)神經(jīng)以及重要血管的穿刺，可以直接到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)定位，以保證神經(jīng)阻滯麻醉效果。另外在用藥之后還可以通過超聲技術(shù)對藥物擴(kuò)展?fàn)顩r予以觀察，了解神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)組織成功率提升，避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[19-20]。

綜上所述，對于上肢手術(shù)患者而言，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的實(shí)施可縮短阻滯起效時(shí)間及麻醉時(shí)間，減輕疼痛，延長麻醉持續(xù)時(shí)間，具有較高安全性，臨床價(jià)值顯著，因此建議在臨床上推廣應(yīng)用。