臧唯，徐丹妮，汪大洋

1.吉林市中心醫(yī)院肝膽外科，吉林吉林132000；2.吉林大學化學學院，吉林長春130000

肝門部膽管癌作為臨床常見的一種膽道系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，患者膽管系統(tǒng)長期處于慢性炎癥狀態(tài)容易誘發(fā)癌變，目前手術(shù)是臨床首選治療方法，同時再輔以放化療治療[1]。據(jù)相關統(tǒng)計資料顯示，在肝癌患者群體中，有1/10左右為肝門部膽管癌，且近年來其發(fā)病率還呈現(xiàn)出不斷上升趨勢[2]。對于Ⅳ型肝門部膽管癌患者，根治性切除術(shù)可在一定程度上延長其生存期，隨著近年來腹腔鏡技術(shù)日益成熟，腹腔鏡輔助下切除手術(shù)漸漸廣泛應用于各種良惡性肝腫瘤疾病[1]。為進一步分析Ⅳ型肝門部膽管癌治療中腹腔鏡輔助下切除手術(shù)的臨床應用價值，該次方便選取2019年4月—2020年4月該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)該院醫(yī)學倫理委員會批準。方便選取該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)其手術(shù)方法的不同將其分為對照組和研究組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡48~71歲，平均（59.14±3.71）歲；病理學檢查結(jié)果顯示低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為8例、15例和7例；基礎疾病方面，合并高血壓者10例，合并糖尿病者5例。研究組男19例，女11例；年齡47~72歲，平均（59.17±3.75）歲；病理學檢查結(jié)果顯示低、中、高分化腺癌例數(shù)分別為7例、14例和9例；基礎疾病方面，合并高血壓者11例，合并糖尿病者4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合Ⅳ型肝門部膽管癌相關診斷標準[3]；②腹部無手術(shù)史；③簽署知情同意書；④凝血功能正常。排除標準：①存在手術(shù)禁忌證者；②合并其他惡性腫瘤疾病者；③術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者；④臨床資料缺失者；⑤嚴重臟器功能不全者。

1.2 方法

對照組采用開腹根治性切除術(shù)治療，常規(guī)全麻后輔助患者采取仰臥位，于右肋緣下剖腹游離肝，斷肝血流后再施以肝門部膽管癌切除[4]。

研究組選擇腹腔鏡輔助下切除手術(shù)治療，輔助患者行仰臥位，全麻氣管插管后于患者肚臍旁1 cm處做切口建立氣腹并置入腹腔鏡，于腹腔鏡直視下觀察患者的腫瘤位置，并且根據(jù)患者實際情況建立3～4個Trocar[5]，并且借助腹腔鏡對腫瘤和其周圍組織之間的位置關系進行探查，之后開展淋巴結(jié)清掃術(shù)，對膽囊和膽囊床進行常規(guī)分離，于膽囊頸位置進行離斷，對肝總動脈位置進行確定，并且對其動脈鞘進行懸吊以及分離，沿動脈鞘走向借助無損傷血管鉗鉗取動脈鞘四周淋巴結(jié)和脂肪，當清掃至第八組淋巴結(jié)時慢慢向肝臟一側(cè)靠近分離，左肝動脈分叉部位及右肝動脈分叉部位進行有效暴露，懸吊膽總管并且對其適當牽拉，清掃膽總管四周淋巴結(jié)和脂肪至左右肝管匯合部位，懸吊門靜脈，分離其前部至靜脈壁，同時對門靜脈右側(cè)、前部及后部進行分離，將肝固有動脈前束組織轉(zhuǎn)向門靜脈左方，之后對門靜脈后方淋巴結(jié)予以有效暴露，再對門靜脈左側(cè)邊緣被膜進行常規(guī)分離，對門靜脈后方淋巴結(jié)和脂肪組織進行分離，注意分離方向需要由下至上[6]，之后對十二指腸韌帶內(nèi)組織進行分離，注意避開分離膽總管、門靜脈和肝動脈[7]，并且對膽管血液供應予以保留再開展腹腔鏡下切除術(shù)，肝切除線借助腹腔鏡進行標記，將肝韌帶予以切斷，取出腫瘤組織并送檢，切面如果沒有出血或膽漏情況發(fā)生則不需要進行處理，如果有明顯出血情況，需要作電凝止血處理，在肝切面上覆蓋帶蒂大網(wǎng)膜[8]，術(shù)后常規(guī)放置引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)情況（包括手術(shù)時間及術(shù)中出血量）及康復情況（包括下床時間及住院時間），同時記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肝門部膽管癌的根治性切除率（RO切除）。其中RO切除標準為手術(shù)腫瘤標本的切緣沒有病理腫瘤細胞[9]，并發(fā)癥包括肺部感染、膽瘺及腹腔感染。并發(fā)癥率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

研究組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后康復情況比較

研究組下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后康復情況比較[(±s),d]

表2 兩組患者術(shù)后康復情況比較[(±s),d]

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2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率及RO切除率比較

研究組并發(fā)癥率低于對照組，RO切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率及RO切除率比較[n(%)]

3 討論

肝門部膽管癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，也稱Klatskin瘤。近年來隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的不斷改變等，肝門部膽管癌疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出一定上升趨勢[10]，發(fā)病后以右上腹部隱痛不適、尿色深黃、食欲下降及消化不良等為典型癥狀，是發(fā)生在肝總管、左右肝管及其匯合處的惡性腫瘤，起病隱蔽，手術(shù)解剖難度大，術(shù)后具有較高并發(fā)癥發(fā)生概率[11]。在肝門部膽管癌的治療中，手術(shù)切除（RO切除）是目前臨床的主要治療手段。據(jù)相關統(tǒng)計資料顯示，肝門部膽管癌患者根治性切除術(shù)后3年以及5年的生存率分別為39%和29%，患者遠期預后欠佳[12]。近年來隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，在各種肝腫瘤的臨床治療中，腹腔鏡手術(shù)應用越來越廣泛，不僅可以避免不必要的剖腹探查，減少手術(shù)出血量，而且還可以方便患者復發(fā)后再次進行手術(shù)治療[13-14]。

該次研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間（486.75±50.33）min，長于對照組（357.42±35.78）min（P＜0.05）。研究 組 術(shù) 中 出 血 量 （188.35±55.72）mL，低 于 對 照 組（355.91±78.41）mL（P＜0.05）。研究組下床時間為（1.66±0.43）d，短于對照組（2.97±0.51）d（P＜0.05）。研究組住院時 間 為（7.84±1.56）d，短 于 對 照 組（11.93±1.94）d（P＜0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組26.67%（P＜0.05）。研究組RO切除率為90.00%，高于對照組60.00%（P＜0.05）。提示腹腔鏡輔助下切除手術(shù)雖然手術(shù)時間長于開腹根治性切除術(shù)，但是其可以進一步減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后康復，縮短住院時間，并且減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，提高RO切除率。而徐建等[15]也在對Ⅳ型肝門部膽管癌應用腹腔鏡下根治性切除術(shù)治療的研究中指出，腹腔鏡下根治性切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7.04%，明顯低于開腹根治性切除術(shù)24.66%（P＜0.05），和該次研究結(jié)果一致，分析其原因主要是由于肝門部解剖復雜且空間狹小，手術(shù)操作不便，但是腹腔鏡輔助下切除手術(shù)可以通過術(shù)中超聲及熒光顯像實時導航技術(shù)確保手術(shù)切緣，對腫瘤浸潤范圍及其和周圍重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關系進行精確化顯示，因此更有利于保留正常肝組織及未受侵犯的淋巴結(jié)，減少術(shù)后粘連[16]，加之其可以更加清楚地看清膽管直徑大小，在行膽腸吻合方面更具優(yōu)勢，因此更有利于減少膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生概率[17]。羅柳平等[18]報道，腹腔鏡肝切除術(shù)肝門部膽管癌的根治性切除率為94.44%，高于開腹根治性切除術(shù)肝門部膽管癌的根治性切除率為61.11%（P＜0.05），和該次研究結(jié)果基本相符，這可能是由于腹腔鏡輔助下切除手術(shù)可以借助腹腔鏡明確顯示腫瘤范圍及肝動脈等，因此可以在避開損傷其周圍結(jié)構(gòu)的同時更加完整地切除腫瘤。

綜上所述，在Ⅳ型肝門部膽管癌患者的臨床治療中，腹腔鏡輔助下切除手術(shù)具有良好臨床應用價值，雖然手術(shù)時間較長，但是可以減少術(shù)中出血量，且不僅可進一步促進患者康復，減少并發(fā)癥，而且還能夠進一步提高肝門部膽管癌的根治性切除率。