孫亞奇，譚海波

（1海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433；2上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院眼科）

葡萄膜炎性黃斑水腫(uveitic macular edema,UME)是引起視力損害的重要因素[1],早期消除水腫有助于視力恢復(fù),但部分患者UME反復(fù)發(fā)作或?qū)λ幬锊粦?yīng)答,形成難治性葡萄膜炎性黃斑水腫(refractory uveitic macular edema,RUME),嚴(yán)重影響患者視功能[1-2]。目前RUME治療以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主,但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起諸多副作用。阿達(dá)木單抗(adalimumab)是抗腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)的一員,已證實(shí)其在治療葡萄膜炎中的作用[3-5]。本研究回顧性分析2020年5月—12月在上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院眼科門(mén)診確診的RUME患者18例32眼玻璃體腔注射阿達(dá)木單抗的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料非感染性RUME患者18例32眼,其中男性8例15眼,女性10例17眼,平均年齡49.30±3.60歲,平均病程6.24±2.29個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)確診為非感染性難治性葡萄膜炎性黃斑水腫;(2)激素和免疫抑制劑治療無(wú)效;(3)黃斑水腫持續(xù)半年以上[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)感染性葡萄膜炎及其他疾病引起的黃斑水腫;(2)治療前3個(gè)月內(nèi)有眼內(nèi)手術(shù)史;(3)嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法于玻璃體腔注射阿達(dá)木單抗注射液(修美樂(lè))0.05 mL,每2周1次,共4次。于治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)患者門(mén)診隨訪時(shí)進(jìn)行眼科檢查,評(píng)價(jià)治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)黃斑中心凹厚度(CMT)及最佳矯正視力(BCVA):治療前及治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月時(shí)患者行眼科檢查,包括裸眼視力、眼壓和黃斑OCT掃描檢測(cè)CMT及BCVA。(2)臨床療效:視力提高2行或以上為有效,視力變化2行以內(nèi)為穩(wěn)定,視力下降2行或以上為下降。CMT降低50μm為黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn),CMT≤260μm且囊腔消失為水腫消退[3]。停藥后CMT增厚超過(guò)50μm或視力下降超過(guò)2行及以上為水腫復(fù)發(fā)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示,各時(shí)間點(diǎn)與治療前指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后CMT及BCVA比較治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月患者CMT進(jìn)行性下降,各時(shí)間點(diǎn)CMT小于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月患者BCVA逐漸提高,各時(shí)間點(diǎn)BCVA高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后CMT及BCVA比較

2.2 臨床療效治療后1、2、3個(gè)月黃斑水腫好轉(zhuǎn)率逐漸上升,視力提高及穩(wěn)定情況見(jiàn)表2。隨訪期內(nèi)未見(jiàn)眼壓升高、視網(wǎng)膜毒性及全身不良反應(yīng)。

表2 治療后1、2、3個(gè)月臨床療效 眼（%）

3 討 論

目前治療RUME方法主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑,玻璃體腔注射激素可明顯改善黃斑水腫和提高視力,但有增高眼壓和白內(nèi)障進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[8],而免疫抑制劑治療不能控制相當(dāng)一部分患者的病情[9]?？筕EGF抑制劑治療RUME的效果不一,需要多次注射才能維持療效[10]。LEJOYEUX等[3]應(yīng)用皮下注射阿達(dá)木單抗治療RUME患者12例,隨訪12個(gè)月,50%患者黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn),CMT降低61μm。一項(xiàng)單中心研究表明,皮下注射阿達(dá)木單抗治療18只眼,隨訪3個(gè)月時(shí)CMT降低17μm,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。而另一項(xiàng)研究顯示,采用玻璃體腔注射阿達(dá)木單抗治療8例患者,隨訪26周時(shí),其中5例患者黃斑水腫完全消失[12]。本文結(jié)果顯示,阿達(dá)木單抗玻璃體腔注射治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月RUME患者CMT分別為340.24±143.52μm、252.30±38.20μm和230.70±40.28μm,較治療前430.65±142.20μm明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后1個(gè)月、2個(gè)月和3個(gè)月BCVA分別為0.50±0.23、0.70±0.30和0.80±0.34,較治療前0.30±0.23明顯提高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療3個(gè)月時(shí),CMT減低200μm,32只眼中21只眼(65.63%)黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn),說(shuō)明阿達(dá)木單抗玻璃體腔注射可明顯改善RUME患者的視力和黃斑水腫。文獻(xiàn)報(bào)道,眼內(nèi)注射生物制劑可能造成較嚴(yán)重的眼內(nèi)炎癥[13],動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明眼內(nèi)注射0.05～5 mg阿達(dá)木單抗不會(huì)造成視網(wǎng)膜損害[14-15]。本研究未發(fā)現(xiàn)阿達(dá)木單抗玻璃體腔注射對(duì)視網(wǎng)膜毒性造成損害,也無(wú)局部和全身不良反應(yīng),與以往報(bào)道[16]結(jié)果相一致。

綜上所述,玻璃體腔注射阿達(dá)木單抗能明顯減輕難治性葡萄膜炎性黃斑水腫患者的黃斑水腫,提高視力。相對(duì)于全身治療(皮下每?jī)芍茏⑸?,能明顯降低注射次數(shù)和可能的不良反應(yīng)。本研究為回顧性分析,短期評(píng)估了其療效。將來(lái)需要評(píng)估阿達(dá)木單抗眼內(nèi)注射的長(zhǎng)期作用。