付佳，田甜

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一手術(shù)室，沈陽(yáng) 110004）

2016年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)將壓瘡重新定義為皮膚壓力性損傷，并將患者手術(shù)中獲得性皮膚壓力性損傷定義為“術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的皮膚組織損傷”［1］。患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此受到廣泛重視［2-3］。糖尿病患者常存在糖脂代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化和末梢循環(huán)灌注不良，是皮膚壓力性損傷的好發(fā)人群，而且一旦發(fā)生，皮膚壓力性損傷后創(chuàng)面難以愈合［4-5］。隨著糖尿病發(fā)病率的增高和社會(huì)老齡化加重，接受手術(shù)治療的糖尿病患者數(shù)量逐年增加，但目前國(guó)內(nèi)針對(duì)糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的相關(guān)研究較少，因此對(duì)糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生情況進(jìn)行研究具有重要臨床意義。列線圖又稱(chēng)為Nomogram圖，與傳統(tǒng)的分期系統(tǒng)相比，列線圖模型可以整合更多的影響因素，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化預(yù)測(cè)［6-7］。目前暫無(wú)針對(duì)糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型的建立。本研究對(duì)在我院接受手術(shù)的糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷情況進(jìn)行回顧性分析，了解糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的情況，分析相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并建立列線圖預(yù)測(cè)模型，以幫助臨床醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確預(yù)測(cè)糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，給予針對(duì)性預(yù)防措施，降低糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性調(diào)查分析，選取2019年1月至2020年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院接受手術(shù)的820例糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)分泌科確診糖尿病且在手術(shù)室接受手術(shù)治療；（2）術(shù)前皮膚完好，無(wú)病損；（3）獲得患者本人或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前存在皮膚壓力性損傷患者；（2）術(shù)前存在皮膚疾病或皮膚燒傷患者；（3）住院病歷資料和調(diào)查內(nèi)容缺失、臨床資料不完整患者；（4）術(shù)中器械導(dǎo)致皮膚壓力性損傷患者。根據(jù)美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)2016年壓力性損傷的定義和分期，判斷術(shù)中獲得性皮膚壓力性損傷。Ⅰ期：完整皮膚指壓不變白的紅斑；Ⅱ期：損失表皮或真皮，成表淺性潰瘍、水泡、擦傷等；Ⅲ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜；Ⅳ期：傷口壞死至肌肉層、骨骼、肌腱。

1.2 研究方法

收集并分析既往文獻(xiàn)報(bào)道的皮膚壓力性損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素的結(jié)果，結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，設(shè)計(jì)糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：（1）一般資料，年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史；（2）臨床疾病資料，術(shù)前肢體活動(dòng)情況、低蛋白血癥、二便失禁、空腹血糖、糖化血紅蛋白；（3）手術(shù)相關(guān)資料，ASA分級(jí)、麻醉方式、手術(shù)體位、術(shù)中保溫、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25～P75）描述。術(shù)中發(fā)生壓力性損傷與未發(fā)生壓力性損傷糖尿病患者間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和篩選出可能的危險(xiǎn)因素結(jié)果，將單因素分析P＜ 0.05的變量或臨床認(rèn)為有意義的變量納入多因素logistic回歸分析，采用逐步后退法確定糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。列線圖采用R3.6.2軟件，采用rms程序包建立列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000次，對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。分別采用校正曲線和受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線評(píng)估列線圖模型的準(zhǔn)確度和區(qū)分度，校正曲線繪制列線圖預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察陽(yáng)性事件的校準(zhǔn)圖，預(yù)測(cè)曲線與實(shí)際觀察曲線吻合度越高說(shuō)明模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度越好；ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）代表模型判別效度，即風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型判斷患者是否發(fā)生陽(yáng)性事件的能力，AUC越接近1說(shuō)明模型的判別效度越好，一般要求模型判別效度AUC≥0.70。檢測(cè)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷影響因素的分析與篩選

手術(shù)過(guò)程中820例糖尿病患者中有100例患者發(fā)生皮膚壓力性損傷，皮膚壓力性損傷的發(fā)生率為12.19%。發(fā)生和未發(fā)生皮膚壓力性損傷2組患者比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、高血壓、低蛋白血癥、二便失禁、空腹血糖、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷影響因素的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the risk factors of intraoperative skin pressure injury in diabetic patients

2.2 糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的多因素logistic回歸分析

以糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷（1=發(fā)生，0=未發(fā)生）為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的8個(gè)可能影響因素為自變量，各自變量賦值如下：年齡，＜65歲=1，65～＜75歲=2，≥75歲=3；BMI，＜18.5 kg/m2=1，18.5～＜24 kg/m2=2，24～＜27 kg/m2=3，27～＜30 kg/m2=4，≥30 kg/m2=5；高血壓，是=1，否=0；低蛋白血癥，輕度=1，中度=2，重度=3；手術(shù)體位，仰臥位=1，側(cè)臥位=2，截石位=3，俯臥位=4；二便失禁，是=1，否=0；空腹血糖，＜7 mmol/L=1，7～＜11.1 mmol/L=2，≥11.1 mmol/L=3；手術(shù)時(shí)間原值帶入。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、空腹血糖、低蛋白血癥是糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of intraoperative skin pressure injury in diabetic patients

（續(xù)表）

2.3 糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

2.3.1 糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立：根據(jù)多因素logistic回歸分析結(jié)果，利用R軟件，根據(jù)年齡、手術(shù)體位、手術(shù)時(shí)間、空腹血糖、低蛋白血癥這5項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型（圖1）。依據(jù)列線圖模型中各自變量對(duì)結(jié)局變量的影響程度，對(duì)每個(gè)自變量取值水平進(jìn)行賦分：年齡，＜65歲=0分，65～＜75歲=39分，≥75歲=49分；低蛋白血癥，輕度=0分，中度=28分，重度=34分；空腹血 糖，＜7 mmol/L=0分，7～＜11.1mmol/L=39分，≥11.1 mmol/L=51分；手術(shù)體位，仰臥位=0分，截石位=28分，側(cè)臥位=52分，俯臥位=53分；手術(shù)時(shí)間，14.5分/h。每例糖尿病患者各項(xiàng)評(píng)分相加得到總分，根據(jù)總分計(jì)算每例糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)概率。

圖1 糖尿病患者術(shù)中發(fā)生皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖Fig.1 Nomogram risk prediction model for intraoperative skin pressure injury in diabetic patients

2.3.2 糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證：采用計(jì)算機(jī)模擬重復(fù)采樣法（Bootstrap法）對(duì)列線圖模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，通過(guò)校正曲線評(píng)估列線圖模型的準(zhǔn)確度。校正曲線顯示，預(yù)測(cè)曲線和實(shí)際觀察曲線基本吻合，說(shuō)明模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度（圖2）。通過(guò)ROC曲線評(píng)估列線圖模型的區(qū)分度，AUC為0.842，提示模型具有較好的區(qū)分度（圖3）。

圖2 列線圖模型預(yù)測(cè)術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的校正曲線Fig.2 Calibration curve for nomogram prediction model for intraoperative skin pressure injury in diabetic patients

圖3 列線圖模型預(yù)測(cè)術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Fig.3 ROC curve for nomogram prediction model for intraoperative skin pressure injury in diabetic patients

3 討論

3.1 糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的影響因素分析

糖尿病可造成周身皮膚小動(dòng)脈粥樣硬化、周?chē)窠?jīng)變性，導(dǎo)致皮膚正常生理狀態(tài)改變，使糖尿病患者皮膚極易發(fā)生壓力性損傷［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、低蛋白血癥、空腹血糖升高、特殊手術(shù)體位和手術(shù)時(shí)間增加是糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）。糖尿病患者年齡越大，發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。既往重癥監(jiān)護(hù)病房和普通病房患者皮膚壓力性損傷相關(guān)研究［9-10］也發(fā)現(xiàn)，高齡是皮膚壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其原因可能是因?yàn)殡S著年齡增加，糖尿病患者皮下脂肪減少，皮膚真皮層較薄且彈性纖維少，導(dǎo)致皮膚彈性差，術(shù)中體位壓迫極易造成局部皮膚血供不暢，導(dǎo)致皮膚壓力性損傷發(fā)生。術(shù)中應(yīng)特別注意對(duì)高齡糖尿病患者皮膚的保護(hù)措施，預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低蛋白血癥是發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，研究［11］提示，血清白蛋白＜35g/L時(shí)存在皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能因?yàn)榈偷鞍籽Y導(dǎo)致患者機(jī)體組織修復(fù)能力和免疫力下降，同時(shí)低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓下降，導(dǎo)致患者皮膚水腫、菲薄，皮膚彈性和對(duì)壓力的耐受性下降，增加了術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［7，12］。

空腹血糖升高時(shí)，糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。空腹血糖升高常代表糖尿病患者血糖控制不佳，血糖異常可導(dǎo)致皮膚組織糖含量增加，皮膚及皮下組織局部糖代謝紊亂，糖基化終末產(chǎn)物蓄積，繼而出現(xiàn)病理生理改變，降低局部皮膚組織能量代謝和血流灌注，增加糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。糖尿病患者術(shù)前應(yīng)積極控制空腹血糖至正常水平，對(duì)于未能良好控制空腹血糖的糖尿病患者，術(shù)中應(yīng)給予預(yù)防性處理措施，降低皮膚壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

特殊體位（俯臥位、側(cè)臥位）可導(dǎo)致皮膚受壓部位接觸面增加，且俯臥位和側(cè)臥位可造成身體重心變化，頭面部、雙胸、髂前上棘、膝部和足踝等部位承受全身重量，但上述部位肌肉和脂肪組織較薄，術(shù)中持續(xù)保持特殊體位，可造成皮膚軟組織內(nèi)毛細(xì)血管循環(huán)不良，進(jìn)而發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷［13］。術(shù)中應(yīng)關(guān)注糖尿病患者特殊體位的皮膚護(hù)理，重視術(shù)前體位的安置和術(shù)中皮膚保護(hù)。美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)對(duì)術(shù)中采用特殊體位的患者，術(shù)后推薦“不建議采用與術(shù)中相同的體位”來(lái)預(yù)防皮膚壓力性損傷［1，14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)越高。既往研究［15］也發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，受壓組織缺血和低灌注狀態(tài)時(shí)間增加，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2.5 h，患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生率顯著升高，手術(shù)時(shí)間每增加0.5 h，術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率上升33%左右，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)4 h，將不可避免的造成局部皮膚壓力性損傷。

3.2 預(yù)測(cè)糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型的建立和應(yīng)用價(jià)值

本研究構(gòu)建的糖尿病患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測(cè)模型，經(jīng)內(nèi)部校正曲線和ROC曲線分析表明，模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度和區(qū)分度。術(shù)前臨床醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)列線圖模型預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為這類(lèi)高危人群提供個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，并依此實(shí)施更有針對(duì)性的防護(hù)措施。術(shù)前評(píng)估，加強(qiáng)巡視，掌握患者術(shù)前皮膚情況、病理生理狀態(tài)、空腹血糖、血白蛋白等指標(biāo)，實(shí)施健康教育，計(jì)算患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；增強(qiáng)對(duì)高齡糖尿病患者或伴有低蛋白血癥患者術(shù)中皮膚壓力性損傷的防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)患者皮膚保護(hù)措施；積極控制糖尿病患者術(shù)前空腹血糖至正常范圍；注意術(shù)中特殊體位的皮膚護(hù)理，用襯墊物或體位枕支撐相應(yīng)部位，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一位置；對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者，在不影響手術(shù)操作的情況下按摩特定部位皮膚，促進(jìn)血液血循環(huán)，定時(shí)放松身體約束帶，降低易損皮膚處局部摩擦力、剪切力和壓力，預(yù)防術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，整合獨(dú)立危險(xiǎn)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型具有良好的預(yù)測(cè)效能，醫(yī)護(hù)人員可利用模型篩查糖尿病患者中發(fā)生術(shù)中皮膚壓力性損傷的高危人群，并針對(duì)危險(xiǎn)因素給予預(yù)防性處理措施，降低術(shù)中皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。本研究為單中心回顧性調(diào)查研究，研究結(jié)論存在一定的局限性，且未分析皮膚壓力性損傷等級(jí)與上述危險(xiǎn)因素的關(guān)系。雖然內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果提示模型具有較好的預(yù)測(cè)效能，未來(lái)仍期待有多中心、大樣本研究對(duì)此列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行進(jìn)一步外部驗(yàn)證和完善，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供可靠的糖尿病患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)篩查模型。