劉雪，巴根，王瑞，吳慧穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院手術(shù)室，沈陽 110004）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指深部靜脈血液凝固形成血栓，從而引起一系列血管血液回流障礙相關(guān)性臨床綜合征。一旦血栓脫落，栓子可流入肺動脈而誘發(fā)肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），甚至威脅患者的生命［1］。文獻(xiàn)［2］報道，超過90%的PTE來自下肢深靜脈系統(tǒng)，故預(yù)防下肢DVT非常必要。骨科患者是DVT高發(fā)人群，尤其是老年患者更是下肢骨折的高風(fēng)險群體［3］。早期針對DVT形成危險因素采取積極護(hù)理干預(yù)，對于控制DVT的發(fā)生及發(fā)展具有重要作用。本研究針對老年下肢骨折患者的特點(diǎn)及DVT發(fā)生的危險因素，建立了護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)模式，獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法，選取2019年1月至2020年8月于我院骨科住院的老年下肢骨折患者134例，將其分為對照組和觀察組，每組67例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞60歲；結(jié)合臨床癥狀、病史及X線和（或）CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為下肢骨折；符合手術(shù)指征；單一部位新鮮骨折；認(rèn)知功能正常，能夠配合護(hù)理及臨床評估；患者和家屬自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；近2周行抗凝治療或服用影響凝血功能的藥物；合并凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；術(shù)前疑似或確診為DVT；有精神病史或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；既往有血栓病史或下肢血管性疾病；術(shù)前合并局部或全身感染、嚴(yán)重組織損傷、下肢損傷性血腫；惡性腫瘤、惡病質(zhì)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，并在基礎(chǔ)健康宣教、心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)基礎(chǔ)上，給予抗血栓相關(guān)基礎(chǔ)預(yù)防措施，包括術(shù)后協(xié)助翻身1次/2 h，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等。

觀察組采用護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)模式，成立干預(yù)小組，進(jìn)行風(fēng)險評估、系統(tǒng)健康教育、專項質(zhì)量控制等。風(fēng)險評估由骨科主治醫(yī)生及科室質(zhì)控小組進(jìn)行，參照Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估量表［4］設(shè)計下肢DVT風(fēng)險評估量表與DVT上報監(jiān)管量表。下肢DVT風(fēng)險評估包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、活動能力等，得分≤10分為低危，11～14分為中危，≥15分為高危。分別于入院24 h內(nèi)、手術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評估，中低?；颊呙恐茉u估1次，高?；颊咧辽倜? d評估1次，根據(jù)病情變化及時評估。根據(jù)評估分級結(jié)果采取對應(yīng)的預(yù)防措施。（1）低危險組：給予抗血栓相關(guān)基礎(chǔ)預(yù)防。（2）中危險組：在低危險組護(hù)理流程的基礎(chǔ)上，給予更密切細(xì)致的術(shù)后護(hù)理；術(shù)后以平臥為主，維持患肢外展中立位，抬高下肢20°～30°，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲，不予膝下墊枕；穿抗血栓彈力襪。（3）高危險組：在中危險組護(hù)理流程的基礎(chǔ)上，術(shù)前即對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以便患者盡早行術(shù)后功能鍛煉；術(shù)中對患者體溫監(jiān)控，滿足手術(shù)條件的情況下，對患肢加溫保護(hù)；術(shù)后不在患肢輸液，保護(hù)患肢血管；遵醫(yī)囑適度補(bǔ)液，以免脫水導(dǎo)致血黏度升高；加強(qiáng)保暖，以免靜脈痙攣，血液回流障礙。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間。統(tǒng)計2組術(shù)后1、3、7、14 d累計DVT發(fā)生情況與轉(zhuǎn)變?yōu)镻TE的發(fā)生情況。DVT和PTE的診斷參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》［5］。經(jīng)彩色多普勒檢測下肢深靜脈血流速度，記錄術(shù)前及術(shù)后7 d、14 d時的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

比較2組患者的性別、年齡、糖尿病史、血栓史、骨折類型、骨折部位等，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 2組患者的一般臨床資料比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較

2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞ 0.05），觀察組住院時間及骨折愈合時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）

表2 2組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)比較（）

2.3 下肢深靜脈血流速度比較

2組下肢深靜脈血流速度術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后7 d、14 d均較術(shù)前改善，且觀察組高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 2組下肢深靜脈血流速度比較（，cm/s）

表3 2組下肢深靜脈血流速度比較（，cm/s）

2.4 下肢DVT及PTE發(fā)生情況比較

術(shù)后1、3、7 d，觀察組累計下肢DVT發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜ 0.05），觀察組無PTE形成，對照組有2例PTE形成，但無致死病例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 2組下肢DVT及PTE發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

老年及下肢骨折均為DVT的高危因素，DVT發(fā)生率可達(dá)7%～45%［6-7］。下肢DVT容易導(dǎo)致PTE，后者的致死率可達(dá)70%以上［8］。目前對下肢DVT的最佳治療方案仍存在爭議，完善圍術(shù)期DVT的預(yù)防護(hù)理干預(yù)策略，準(zhǔn)確評估其風(fēng)險并及早采取綜合預(yù)防措施非常必要。對DVT的預(yù)防措施主要包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防與機(jī)械預(yù)防3類。基本預(yù)防是DVT預(yù)防措施的基礎(chǔ)，但方式相對單一、死板，缺乏計劃性與預(yù)見性，對DVT的預(yù)防效果甚微。藥物預(yù)防是特定情況下的替代性預(yù)防干預(yù)手段及必要的補(bǔ)充預(yù)防措施，但并非所有的患者都適合DVT預(yù)防性藥物治療［9］。老年患者，尤其是下肢骨折手術(shù)患者，主動接受單純肌肉運(yùn)動鍛煉的依從性較差，機(jī)械療法預(yù)防DVT顯得尤為重要。但因相關(guān)知識及行為規(guī)范不足，目前國內(nèi)仍缺乏詳細(xì)的機(jī)械預(yù)防指南或共識，導(dǎo)致其實際可操作性不足［10］。

護(hù)理程序是基于患者身心需求，以恢復(fù)或促進(jìn)患者健康為首要目標(biāo)，通過系統(tǒng)方法開展計劃性、連續(xù)性、整體性全方位護(hù)理的護(hù)理干預(yù)模式。本研究通過建立針對DVT的護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)模式，將規(guī)范化護(hù)理程序與靈活的系統(tǒng)性護(hù)理方式有效結(jié)合，具有更好的導(dǎo)向作用與多方位預(yù)防作用。本研究以Autar量表為基礎(chǔ)建立了適合下肢骨折患者的DVT風(fēng)險評估量表與干預(yù)量表，在強(qiáng)化常規(guī)骨科護(hù)理的基礎(chǔ)上，將程序化、系統(tǒng)化干預(yù)理念落實到DVT預(yù)防中，根據(jù)DVT形成風(fēng)險評估單實施全面評估及動態(tài)追蹤，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分層管理，實現(xiàn)DVT預(yù)防護(hù)理的具體化、流程化、規(guī)范化與系統(tǒng)化，準(zhǔn)確、動態(tài)風(fēng)險評估，便于分級管理。本研究結(jié)果顯示，在基本情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量均衡的情況下，觀察組的住院時間及骨折愈合時間縮短；術(shù)后7 d、14 d，2組下肢深靜脈血流速度均較術(shù)前回升，觀察組回升程度明顯高于對照組（P＜ 0.05），表明護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)更有利于恢復(fù)下肢深靜脈血流速度。提示系統(tǒng)性的健康教育、術(shù)前與術(shù)后早期系統(tǒng)化功能鍛煉、綜合性預(yù)防策略、質(zhì)量控制管理相結(jié)合，確保各項預(yù)防干預(yù)措施落實到位，有效降低了DVT的發(fā)生風(fēng)險。下肢骨折術(shù)后DVT發(fā)生高峰為術(shù)后1～4 d內(nèi)，超過半數(shù)的DVT發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，約20%發(fā)生于術(shù)后第2天，還有約20%發(fā)生于第3～4天，僅少數(shù)發(fā)生于術(shù)后4 d后，這與術(shù)后早期肢體制動、長期臥床及活動量減少關(guān)系密切［11-12］。本研究中，DVT發(fā)生高峰期集中于術(shù)后3 d內(nèi)，與既往報道相符。2組術(shù)后累計DVT發(fā)生率為13.43%，略高于鄭玲玲等［13］報道的9.80%，考慮為本組患者均為老年患者，且手術(shù)時間較長，故DVT發(fā)生風(fēng)險升高。但整體而言，觀察組的DVT發(fā)生率低于對照組，且無進(jìn)展至PTE病例。說明實施護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)，在強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理的同時，在手術(shù)前后進(jìn)行精確、動態(tài)的DVT風(fēng)險評估，有利于快速指導(dǎo)護(hù)士根據(jù)患者的風(fēng)險程度采取對應(yīng)的干預(yù)措施，提高DVT預(yù)防效果。

綜上所述，在老年下肢骨折患者圍術(shù)期實施護(hù)理流程系統(tǒng)化干預(yù)模式，有助于患者下肢深靜脈血流速度提升，并可改善預(yù)后及康復(fù)效果，有效防控DVT風(fēng)險，具有較高的臨床應(yīng)用價值。