薛筱霏，方芷昱，荊志慧，李欣，王宏巖，潘春玲

（中國醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧省口腔疾病重點實驗室，沈陽 110002）

牙周炎是由菌斑為始動因子的牙周支持組織的慢性炎癥性破壞性疾病，是最常見的口腔疾病之一。牙周炎是我國成年人失牙的主要原因，嚴重危害牙齒的咀嚼功能。目前，牙周基礎治療、手術治療、修復治療和維護期治療是慢性牙周炎治療的主要內(nèi)容，其中牙周基礎治療是最重要的步驟，主要通過齦下刮治和根面平整（scaling and root planning，SRP）清除齦下菌斑生物膜，重建齦下微環(huán)境，減輕甚至消除牙周組織的炎癥，促進牙周組織新附著的形成［1］。但由于牙齒解剖結(jié)構(gòu)、牙周袋深度和牙周組織結(jié)構(gòu)復雜性不同等因素，單純SRP治療很難徹底清除深牙周袋內(nèi)牙根面的菌斑、牙石和病變牙骨質(zhì)。

牙周內(nèi)窺鏡是目前牙周治療中先進的輔助設備，它將內(nèi)鏡技術用于牙周的檢查和治療，能夠在屏幕上顯示清晰放大的圖像，直觀觀察牙周袋內(nèi)壁、牙根面的情況，輔助醫(yī)生準確定位和徹底清除牙周袋內(nèi)的牙石和菌斑，消除牙周袋內(nèi)感染。齦溝液是通過溝內(nèi)上皮和結(jié)合上皮滲入到齦溝或牙周袋內(nèi)的組織滲透液，是人體內(nèi)唯一直接從體液滲出的液體，其流出量和組分的變化與牙周組織炎癥緊密相關，是評價牙周組織炎癥變化的重要量化指標。齦溝液中含有多種酶，其中堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）主要來自牙周膜細胞和細菌的幾種同工酶，能夠通過水解磷酸酶生成磷酸，其濃度水平與牙周炎的嚴重程度和活動期密切關系［2］。本研究通過比較內(nèi)窺鏡下SRP和單純SRP治療重度慢性牙周炎的療效以及齦溝液中ALP的表達水平，為牙周炎的臨床治療提供理論指導。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

選取2019年1月至2019年12月于我院就診30例重度牙周炎患者，均符合牙周炎新分類Ⅲ期和Ⅳ期的診斷標準［3-4］。排除標準：入組前3年內(nèi)有牙周病治療史；有復雜修復體；有嚴重錯牙合畸形，如重度擁擠；有牙周基礎治療禁忌證（血液系統(tǒng)疾病等）；有顳下頜關節(jié)疾病；懷孕和哺乳期患者。

30例患者初診時均接受血液檢查、全口影像學檢查和口腔衛(wèi)生教育，在全口潔治后隨機分成對照組和實驗組，每組15例。對照組采用單純SRP治療，實驗組采用內(nèi)窺鏡輔助下SRP治療。選取中切牙和第一磨牙作為指數(shù)牙，共228顆指數(shù)牙。其中對照組112顆指數(shù)牙，包括56顆中切牙和56顆第一磨牙；實驗組116顆指數(shù)牙，包括58顆中切牙和58顆第一磨牙。所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

評估治療前和治療后3個月指數(shù)牙的牙周臨床指標，包括菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、探診深度和附著喪失。牙周檢查和牙周治療均由同一名醫(yī)師操作完成。

1.2.1 菌斑指數(shù)：用視診和探診的方法檢查，用探針輕劃牙面，根據(jù)菌斑的量和厚度記分。0分，齦緣區(qū)無菌斑；1分，齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，用探針尖的側(cè)面可刮出菌斑；2分，在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3分，齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.2.2 齦溝出血指數(shù)：0分，完全健康，齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1分，基本健康，齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血；2分，齦炎輕微，牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無腫脹或血腫，探診后點狀出血；3分，齦炎明顯，牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，出血不溢出齦溝；4分，齦炎較重，牙齦呈中度炎癥，有顏色改變，并有明顯腫脹，探診后出血并溢出齦溝；5分，重度齦炎，牙齦有顏色改變，明顯腫脹，有時有潰瘍，探診后出血或自動出血。

1.2.3 牙周探診深度和附著喪失：利用標準牙周探針（美國Hu-Friedy公司），探查每顆指數(shù)牙唇（頰）側(cè)近中、中央、遠中以及舌（腭）側(cè)近中、中央、遠中6個位點。探查228顆指數(shù)牙，共1 368個位點。

1.3 齦溝液的采集

患者清水漱口后刮除指數(shù)牙面上牙菌斑，用無菌棉球擦干，將紫外消毒后2 mm×10 mm的濾紙條，沿牙長軸方向放入牙周袋內(nèi)，至輕微阻力時停止，放置30 s后取出濾紙，立即置于含有200 μL PBS的EP管內(nèi)，-80 ℃保存?zhèn)溆?。如果濾紙條有血，則棄之重取。所有標本采集均由同一個醫(yī)師操作完成。

1.4 齦溝液中ALP的測定

采用對硝基苯磷酸作為酶底物的方法，按照ALP試劑盒（碧云天生物技術公司）說明書操作，酶標儀測量405 nm處吸光度值。通過ALP標準品的吸光度值繪制標準曲線，根據(jù)標準曲線計算齦溝液樣品吸光度值對應的ALP活性水平。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 治療重度慢性牙周炎的臨床療效

治療前，對照組與實驗組比較，中切牙和第一磨牙的菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周探診深度和附著喪失均無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），表明2組樣本在基線時均衡性良好，具有可比性。與治療前相比，

治療后3個月對照組和實驗組中切牙和第一磨牙菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周袋探診深度和附著喪失均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），表明SRP治療能夠明顯改善牙周組織的炎癥水平。治療后3個月，實驗組中切牙和第一磨牙菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)、牙周探診深度、附著喪失略低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1、表2。治療后2組均無明顯腫痛等不良反應。

表1 2組中切牙治療效果的比較Tab.1 Comparison of the therapeutic effects of incisors between the two groups

表2 2組第一磨牙治療效果的比較Tab.2 Comparison of the therapeutic effects of first molars between the two groups

2.2 重度慢性牙周炎治療后ALP的表達

治療后3個月，實驗組和對照組中切牙和第一磨牙齦溝液ALP水平均明顯低于治療前，且實驗組ALP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組齦溝液ALP表達水平的比較Tab.3 Comparison of ALP expression levels in gingival crevicular fluid between the two groups

3 討論

牙周炎是慢性感染性疾病，輕度牙周炎患者經(jīng)過牙周治療后效果較好，中重度牙周炎患者預后較差。牙周非手術治療能夠控制炎癥，阻止疾病發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，單純SRP和內(nèi)窺鏡下SRP治療后3個月，菌斑指數(shù)、探診出血指數(shù)、牙周袋探診深度和附著喪失與治療前相比均明顯下降，表明SRP治療能夠明顯改善牙周組織的炎癥水平，是牙周治療的重要方法。

中重度的慢性牙周炎常伴有窄而深的牙周袋，傳統(tǒng)SRP是臨床醫(yī)生憑借經(jīng)驗和手感在非直視情況下操作，難以徹底清除牙周袋深部齦下牙石和菌斑，消除袋內(nèi)壁感染，影響牙周的治療效果。SHERMAN等［5］采用計算機數(shù)字化系統(tǒng)，對107顆無保留價值的重度牙周炎患牙進行單純SRP治療后3個月拔除，發(fā)現(xiàn)58%的牙面在刮治后有殘余牙石滯留，并且多位于深部牙周袋內(nèi)和根分叉區(qū)域，殘留牙石位點治療后3個月牙周炎癥恢復不理想，認為牙周袋再感染可能與菌斑和牙石的滯留有關。

牙周內(nèi)窺鏡可以將牙周袋內(nèi)組織放大，準確探查牙周袋內(nèi)的牙石、根分叉病變等，輔助臨床醫(yī)生診斷和治療。BLUE等［6］通過自身半口對照方法對26例牙周炎癥水平相似的牙齒在內(nèi)窺鏡輔助下檢測根面沉積物，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)窺鏡下能夠檢測出更多的牙石，與對照組相比有統(tǒng)計學差異。STAMBAUGH等［7］在內(nèi)窺鏡下對42顆牙齒進行牙石和齲損檢查，結(jié)果顯示，內(nèi)窺鏡可檢測到超過95%的齲齒和根面沉積物，表明牙周內(nèi)窺鏡可輔助醫(yī)生更精確探查根面情況。

使用牙周內(nèi)窺鏡輔助治療后菌斑和牙石殘留率低，但效果仍存在爭議。AVRADOPOULOS等［8］采用自身對照的方法對6例重度牙周炎患者深達5～8 mm的牙周袋分別采用內(nèi)窺鏡下SRP和傳統(tǒng)SRP進行治療，結(jié)果顯示，治療后3個月對照位點和實驗位點在菌斑指數(shù)、齦溝出血指數(shù)及附著水平上無統(tǒng)計學差異。其他研究［7，9］也表明，內(nèi)窺鏡下SRP和傳統(tǒng)SRP治療后3個月，所有位點探診出血和牙齦指數(shù)減少，探診深度和臨床附著喪失均降低，但內(nèi)窺鏡下SRP在探診深度和臨床附著喪失的減少方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)SRP。還有研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡能夠減少探診出血指數(shù)、牙齦指數(shù)和齦下牙石的沉積，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義，能夠獲得更好的治療效果。另外，有研究［12］將13例重度牙周炎患者的738個位點按照牙周袋深度分為2個亞組，結(jié)果顯示，對于較淺的牙周袋，單純SRP可獲較好治療效果，而對于6 mm以上的深牙周袋，采用內(nèi)窺鏡輔助下SRP效果更好。但治療后3個月，單純SRP和內(nèi)窺鏡下SRP 2組比較，菌斑指數(shù)、探診出血指數(shù)無統(tǒng)計學差異；內(nèi)窺鏡下SRP能夠減少單根牙及多根牙探診深度和附著喪失水平，但與單純SRP相比差異無統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，對照組和實驗組比較，所有指數(shù)牙治療后3個月菌斑指數(shù)、探診出血指數(shù)均無統(tǒng)計學差異。不同研究結(jié)果差異的原因可能與臨床樣本量較小或者樣本牙周病嚴重程度不同有關，提示還需加大樣本量進行進一步臨床分析。

牙周炎時牙周膜細胞釋放ALP至齦溝液，并且隨著病變加重，齦溝液內(nèi)ALP濃度升高，經(jīng)基礎治療后炎癥減輕，ALP含量下降［13-14］。一些口腔細菌可產(chǎn)生ALP，中性白細胞及血漿滲出也可使齦溝液中ALP 升高［15］。有研究［14］認為，牙周臨床指標不能夠反映牙周病所處階段，不能準確評估牙周炎活動性，而ALP是反映牙周組織破壞比較敏感的指標，使用ALP含量可以更準確評價牙周炎嚴重程度。本研究結(jié)果表明，單純SRP和內(nèi)窺鏡下SRP治療后3個月齦溝液ALP水平與治療前相比均明顯下降，且內(nèi)窺鏡下SRP治療后ALP水平降低更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義。提示單純SRP和內(nèi)窺鏡輔助下SRP均有助于減輕牙周炎癥，且內(nèi)窺鏡輔助下SRP比單純SRP更有助于控制炎癥，減輕炎癥導致的組織細胞破壞，改善齦下菌斑微環(huán)境，減緩牙周炎發(fā)展，可能有更好的遠期效果。

綜上所述，傳統(tǒng)的牙周基礎治療和內(nèi)窺鏡下牙周基礎治療均可以達到有效治療重度慢性牙周炎的效果，內(nèi)窺鏡輔助下牙周基礎治療的臨床治療效果更加明顯。對于存在復雜牙周袋的重度牙周炎，利用內(nèi)窺鏡直視下進行牙周基礎治療有助于清除感染，可以減輕患者的恐懼，減少由于牙周手術導致的牙齦退縮（尤其在美學區(qū)域），更適用于由于患有全身系統(tǒng)性疾病或?qū)κ中g極度恐懼而不能進行牙周手術治療的患者。