文/韋玉蘭

肺炎是臨床內(nèi)科十分多見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，任何年齡段均會(huì)發(fā)病，其中小兒是該病易患人群，亦是小兒主要死亡原因。肺炎患兒往往是因病毒感染誘發(fā)疾病，患兒發(fā)病后在病原微生物影響下其多存在氣體交換障礙、缺氧及呼吸功能異常，極易誘發(fā)呼吸性酸中毒與低氧血癥，對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育及身體狀況均存在嚴(yán)重影響[1]。故患兒發(fā)病后積極針對(duì)其病情采取精準(zhǔn)的治療干預(yù)尤為關(guān)鍵，臨床對(duì)于重癥肺炎患兒通常予以機(jī)械通氣治療。為提高患兒治療效果，改善其通氣狀態(tài)，現(xiàn)就小兒重癥肺炎機(jī)械通氣氣道護(hù)理展開(kāi)以下綜述：

1 濕化氣道護(hù)理

正常的呼吸道黏膜具有濾過(guò)、加溫、加濕及消除呼吸道內(nèi)異物等功能。人工氣道建立后，機(jī)體加濕、加溫功能缺失，若長(zhǎng)期直接吸入未加濕、加熱的氧氣，會(huì)造成支氣管分泌物濃稠不易排出，變成痰痂，以至堵塞氣管套管，使呼吸道受阻嚴(yán)重，因此應(yīng)常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)濕化設(shè)備，并及時(shí)替換冷凝水集水杯。濕化液多采用0.45%鹽水，研究表示0.45%鹽水濕化液可使細(xì)胞腫大比例縮小[2]，同時(shí)降低痰液濃度，對(duì)氣道與肺組織損害較小，有良好濕化作用。0.45%鹽水是將生理鹽水與注射用水對(duì)半混合配制得出，0.45%鹽水是低滲溶液，當(dāng)機(jī)體水分揮發(fā)后，留在呼吸道內(nèi)水分滲透壓與生理需求吻合，可稀釋痰液，減少了吸痰時(shí)間與氣體黏膜損傷程度。而在治療時(shí)需熟練掌握濕化液用量與溫度，若濕化不足，易出現(xiàn)痰栓，對(duì)患兒通氣造成影響，并會(huì)誘發(fā)繼發(fā)感染；濕化過(guò)量則會(huì)誘發(fā)黏膜水腫及氣道痙攣，使氣道阻力增加，影響患兒呼吸功能。因此應(yīng)依照患兒痰液狀況選擇濕化液用量，每天用量應(yīng)保持在250~300ml左右，濕化液溫度應(yīng)保持在32~35°左右[3-4]。

2 吸痰護(hù)理

維持呼吸道通順是保證足夠通氣與充足氣體交換、保持人工氣道通暢的重點(diǎn)，而吸痰是維持呼吸道通順的首要護(hù)理措施。對(duì)呼吸道分泌物不明顯的氣管切開(kāi)患兒不做常規(guī)吸痰操作，有痰液才予以處理，倡導(dǎo)適時(shí)吸痰，如患兒咳嗽劇烈有憋氣或嗆咳現(xiàn)象時(shí)、患兒胸部或在床旁可聽(tīng)及痰鳴音時(shí)、氧分壓或血氧飽和度驟然下降時(shí)及呼吸機(jī)氣道壓力上升時(shí)等[5]。吸痰壓力保持在0.02~0.04Mpa左右，吸痰時(shí)間在15s以?xún)?nèi)，采取吸痰與霧化、拍背聯(lián)合方式，霧化后給予拍背，拍背后給予吸痰，其排痰作用更明顯；3.在吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握吸痰管插入深度，防止吸痰管前端吸孔損傷氣道黏膜，而造成氣道粘形成血腫與血痂。吸痰時(shí)從插入管套管口開(kāi)始，自上而下進(jìn)行吸痰，當(dāng)吸痰管達(dá)至氣管套管口下1~2cm時(shí)松開(kāi)吸痰管上方控牙開(kāi)關(guān)，將吸痰管送至氣管內(nèi)15~17cm處后回伸1cm，再打開(kāi)吸痰管上方空壓開(kāi)關(guān)，自下而上進(jìn)行吸痰。此種方式規(guī)避了常規(guī)吸痰時(shí)，將管口痰推至支氣管或肺部，造成肺部感染加劇，引發(fā)外源性感染的概率[6-7]。

3 吸痰護(hù)理

范文娟等[8]表示，與完全仰臥位對(duì)比，采取半臥位的患兒呼吸機(jī)相應(yīng)性肺炎發(fā)生概率明顯降低。張新萍等[9]證實(shí)將床頭抬高30~45°可有效避免誤吸嘔吐物現(xiàn)象發(fā)生，且將床頭抬高后患兒肺部殘存容量擴(kuò)大，有利于呼吸，但床頭抬高后患兒容易下滑，因此可在年齡較小患兒腰背部放置小軟枕，將年齡較大患兒床尾抬高并做好骶尾部皮膚護(hù)理。根據(jù)患兒具體病情每隔1~2h翻一次身，將患兒身體翻至90°側(cè)臥位，在腋下與前胸放置軟墊，在后背放置軟墊后加沙袋予以固定，避免體位出現(xiàn)變化[10]。

4 嚴(yán)格進(jìn)行隔離消毒措施

因人工氣道損傷了患兒呼吸道屏障作用，使其局部防御功能大幅度降低，導(dǎo)致患兒在原發(fā)疾病與呼吸衰竭前提下繼發(fā)感染。因此做好隔離顯得尤為重要，密封性吸痰管與呼吸機(jī)管路裝置均選擇一次性。將患兒安頓至單間病房，確保病房?jī)?nèi)干凈整潔，予以病房?jī)?nèi)通風(fēng)換氣，3~4次/d，用有效氯消毒物品表面、桌椅板凳及地面，2次/d，護(hù)理人員在實(shí)施各種治療前后均須嚴(yán)格消毒手部，嚴(yán)格按照無(wú)菌要求執(zhí)行各種護(hù)理操作，予以患兒氣管切口消毒劑護(hù)理，2~3次/d，同時(shí)加強(qiáng)患兒口腔護(hù)理與皮膚護(hù)理，2~3/d[11-12]。

5 密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征

嚴(yán)密觀測(cè)患兒各項(xiàng)生命指標(biāo)，若發(fā)現(xiàn)患兒突然發(fā)生氣道高反應(yīng)性（三凹征、發(fā)紺、發(fā)作性呼吸困難）、氣道梗塞、分泌物堵塞、抽搐、嗆奶及呼吸暫停等癥狀時(shí)，表示病情加重，此時(shí)正處在呼吸衰竭，甚至呼吸心跳停滯，須嚴(yán)格做好呼吸機(jī)協(xié)助通氣、氣管插管等準(zhǔn)備。因小兒重癥患兒具有發(fā)病急驟、病情變化迅速等特點(diǎn)，臨床上早期難以發(fā)現(xiàn)與治療，故患兒通常失去最佳治療時(shí)間，預(yù)后極差。因此如何在臨床上找尋一直該病早期的診斷指標(biāo)，可早期有效發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療十分重要[13-14]。

6 機(jī)械通氣模式選擇

小兒重癥肺炎治療關(guān)鍵是改善其通氣功能，糾正缺氧狀態(tài)。常規(guī)鼻導(dǎo)管供氧方法無(wú)法有效改善患兒缺氧狀態(tài)，而有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)又須建立人工氣道，治療途中會(huì)出現(xiàn)各種呼吸機(jī)相應(yīng)并發(fā)癥，因此現(xiàn)今臨床倡導(dǎo)采取CPAP持續(xù)氣道正壓措施。徐梅先等[15]覺(jué)得在疾病前期給予經(jīng)鼻腔持續(xù)氣道正壓通氣，可有效減少有創(chuàng)機(jī)械通氣使用頻率，且可明顯改善肺部通氣功能，降低患兒張口呼吸次數(shù)，改善治療中的氣體外泄情況，同時(shí)加強(qiáng)血氧含量并糾正低氧血癥。但CPAPH通氣措施只可供應(yīng)持續(xù)氣道正壓，不能有效形成呼吸頻率，因此對(duì)于部分重癥型呼吸衰竭或無(wú)法自主呼吸患兒治療效果不是很理想。故早期應(yīng)采取CPAP持續(xù)氣道正壓通氣，盡量降低應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)次數(shù)[16]。

7 小結(jié)

維持呼吸道通順是小兒重癥肺炎通氣氣道護(hù)理的重心，預(yù)防與防控發(fā)生并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低患兒家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及提升家屬滿(mǎn)意度是護(hù)理管理的目的。因小兒氣管窄小，管腔內(nèi)血管復(fù)雜，黏膜極易出現(xiàn)充血水腫進(jìn)而造成阻塞、同時(shí)患兒表達(dá)力較差、依從性不佳、且病情變化迅速、人工氣道滑脫或窒息等，導(dǎo)致加大患兒護(hù)理難度。需及時(shí)清理患兒口腔內(nèi)分泌物，維持呼吸道通順；并根據(jù)患兒具體情況定時(shí)為其翻身，做好體位護(hù)理，應(yīng)用32~35℃的0.45鹽水將氣道濕化，維持氣道通順；在無(wú)菌環(huán)境下對(duì)患兒予以適時(shí)吸痰護(hù)理；密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征；及時(shí)采取急危重相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，及時(shí)予以機(jī)械通氣等護(hù)理措施。盡早改善患兒通氣狀態(tài)，糾正缺氧反應(yīng)。因重癥肺炎患兒除了呼吸系統(tǒng)發(fā)生變化外，也會(huì)出現(xiàn)循環(huán)、消化及神經(jīng)系統(tǒng)等各臟器功能障礙，因此不能只關(guān)注呼吸方面的護(hù)理，同時(shí)應(yīng)根據(jù)具體情況與變化做好其他系統(tǒng)相應(yīng)護(hù)理措施。