文/姜雨晨，陳文月，吳煜琪

深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT )是一種多發(fā)于下肢血管的血液回流障礙性疾病，與血流緩慢瘀滯、血液高凝狀態(tài)、靜脈血管壁損傷等原因有關(guān)。深靜脈血栓輕癥患者可出現(xiàn)靜脈管腔阻塞，導(dǎo)致不同程度的慢性靜脈功能障礙；重癥患者可出現(xiàn)血栓脫落栓塞肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞（pulmonary embolism，PE）危及生命[1-2]。在美國(guó)，每年有多達(dá)60萬(wàn)人因DVT住院治療，每年有近5萬(wàn)人死于PE[1]。DVT是公認(rèn)的骨科大手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，尤其在髖和膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率更高，影響患者的術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致致死性肺栓塞的發(fā)生[3-4]。

1 人工關(guān)節(jié)置換患者深靜脈血栓的流行特點(diǎn)

髖膝人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是全球范圍內(nèi)骨科領(lǐng)域較為成熟且年手術(shù)例數(shù)較高的手術(shù)類型，在美國(guó)和歐洲一年大約有100萬(wàn)例[5]。研究顯示，亞洲人群在未經(jīng)抗凝的情況下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率約為達(dá)18.1%~48.6%，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 發(fā)生率約為22.6% ~31.0%，與西方國(guó)家發(fā)生率相當(dāng)，給患者造成巨大的經(jīng)濟(jì)、生理及心理負(fù)擔(dān)[6]。大多數(shù)擇期骨科手術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生在術(shù)后一周內(nèi)。在術(shù)后4周發(fā)生DVT的患者中，手術(shù)與DVT的因果關(guān)系尚不確切，因此一般將術(shù)后DVT定義為術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的DVT[2]。

2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素

鑒于DVT 在髖、膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的高發(fā)病率和高病死率，眾多學(xué)者對(duì)此類患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，但結(jié)果并不完全一致。朱建國(guó)[7]對(duì)接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的185例進(jìn)行了研究，分析DVT組（58例）與非DVT組（127例）的相關(guān)數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組年齡＞65歲、體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg /m2、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、全身麻醉及有靜脈血栓栓塞癥(VTE) 家族史者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李興華[8]對(duì)行人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且給予預(yù)防性低分子抗凝治療的150 例進(jìn)行分析研究，將臨床中潛在的8 種因素(性別、年齡、血型、BMI、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病史、使用骨水泥、機(jī)械性預(yù)防)作為因變量進(jìn)行分析，結(jié)果顯示性別、高齡、肥胖及使用骨水泥為危險(xiǎn)因素;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及機(jī)械性預(yù)防為保護(hù)因素，血型與糖尿病史與DVT之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。還有學(xué)者指出[9]，VTE家族史、靜脈曲張、年齡、BMI 及飲酒均是導(dǎo)致DVT發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素，而年齡、肥胖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及全身麻醉是發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有無靜脈曲張?jiān)贒VT 的形成中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上研究總結(jié)了DVT在髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中的部分危險(xiǎn)因素，但由于樣本量有限且可能遺漏一些可能因素因此導(dǎo)致研究的局限性，如關(guān)節(jié)置換術(shù)中特有的情況等[10]。未來可通過meta分析的方法找出所有危險(xiǎn)因素中與DVT關(guān)系最為密切的幾項(xiàng)，并在更大的樣本人群中進(jìn)行驗(yàn)證并補(bǔ)充，以此優(yōu)化髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期DVT評(píng)估及預(yù)防策略，改善患者預(yù)后，降低醫(yī)療成本。

3 現(xiàn)有的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

一項(xiàng)全球范圍內(nèi)32個(gè)國(guó)家參與的聯(lián)合大型調(diào)查結(jié)果顯示[11]：住院患者中大于50%的人有發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，但其中僅不足50%的高風(fēng)險(xiǎn)患者給予了相應(yīng)的干預(yù)措施，說明DVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)，干預(yù)措施不到位，導(dǎo)致DVT甚至PE的發(fā)生。因此，對(duì)于DVT 的管理，根據(jù)科學(xué)有效、靈敏度高、預(yù)測(cè)價(jià)值高的危險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并劃分其危險(xiǎn)等級(jí)對(duì)于預(yù)防DVT發(fā)生至關(guān)重要。

目前專門針對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換患者DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型或風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在國(guó)內(nèi)外尚未被開發(fā)?，F(xiàn)在臨床骨科患者中用于評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的量表使用較多的有caprini量表、Autar 量表、Wells 量表等，幾種量表均是十幾年前從國(guó)外引進(jìn)，幾種量表應(yīng)用于骨科手術(shù)患者的DVT評(píng)估且均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但以上量表并不是專門針對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者而設(shè)計(jì)。

3.1 Wells 量表

Wells 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表多采用2006年修訂的改良版本[12]，包含9項(xiàng)癥狀、體征和1項(xiàng)其他診斷，根據(jù)累計(jì)得分將患者發(fā)生DVT 風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級(jí):評(píng)分≥3 分為高危險(xiǎn)度，評(píng)分1~3分為中危險(xiǎn)度; 評(píng)分＜1分為低危險(xiǎn)度。Wells評(píng)分表最初是針對(duì)門診患者而設(shè)計(jì)，后期研究者們應(yīng)用于骨科患者亦證實(shí)了評(píng)分表的有效性。但Wells 評(píng)分表涉及條目以DVT的癥狀和體征為主，更適合輔助骨科臨床醫(yī)生對(duì)DVT的診斷與鑒別診斷[13]。此外，對(duì)Wells量表的臨床使用的信度與效度研究人群大都不是骨科患者。

3.2 caprini量表

Caprini 評(píng)估表是由國(guó)外學(xué)者Caprini在1996年編制并在2005年改編，適用于內(nèi)外科住院病人，最終包括36個(gè)危險(xiǎn)因素，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等36項(xiàng)的評(píng)估表，根據(jù)得分劃分為低（0-1 分）、中（2-3 分）、高（4 分）、超高風(fēng)險(xiǎn)（≥5 分）四個(gè)等級(jí)[13]，經(jīng)廣泛研究已驗(yàn)證了該量表對(duì)各個(gè)?？蒲L(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的有效性。Caprini量表內(nèi)容全面，覆蓋面廣，骨科專科性強(qiáng)，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此量表存在評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)、部分實(shí)驗(yàn)室檢查條目并不是國(guó)內(nèi)常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，在評(píng)估時(shí)無法采集數(shù)據(jù)，因此會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性等問題，不能滿足人工關(guān)節(jié)置換患者快速評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

3.3 Autar 量表

Autar評(píng)估表是英國(guó)學(xué)者Autar在1996年編制并2003 年修訂，最終包含特殊風(fēng)險(xiǎn)、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)、年齡、BMI、活動(dòng)、外科手術(shù)和高危疾病，共7個(gè) 維度，37項(xiàng)危險(xiǎn)因素。Autar量表雖然在國(guó)內(nèi)臨床上逐漸被推廣使用，且已有研究證實(shí)其在人工關(guān)節(jié)置換患者中的信效度研[15]，但此量表仍忽略了骨科手術(shù)一些特有的危險(xiǎn)因素，如骨水泥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、止血帶等以及一些常用的實(shí)驗(yàn)室檢查，如纖維蛋白原、D-二聚體等危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外髖、膝人工關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生DVT仍然是非常嚴(yán)峻的健康問題，現(xiàn)有評(píng)估工具存在一些缺點(diǎn)，未來有望設(shè)計(jì)一款針對(duì)我國(guó)人工關(guān)節(jié)置換患者的DVT危險(xiǎn)評(píng)估模型，這將有利于此類手術(shù)患者的康復(fù)愈合，減少并發(fā)癥。