文/王連，劉學(xué)義

1 痛經(jīng)

一般的，痛經(jīng)指的是女人在月經(jīng)期間或是月經(jīng)前后所出現(xiàn)的呈周期性的小腹疼痛，以及伴隨的嘔吐、惡心、腰酸等不適癥狀，又或者疼痛放射至腰骶部，甚至出現(xiàn)大汗淋漓、面色蒼白、劇痛昏厥的現(xiàn)象，可能會對學(xué)習(xí)、生活和工作產(chǎn)生影響，也叫作“經(jīng)行腹痛”，屬于一種臨床常見病[1]。除青春期少女外，未婚或未孕的年輕婦女都是主要的發(fā)病群體。劉學(xué)義教授從醫(yī)四十多年，臨床經(jīng)驗(yàn)十分豐富。本人能夠跟隨劉教授進(jìn)行學(xué)習(xí)是一種榮幸，在此期間獲得了很大的啟發(fā)，劉學(xué)義教授在治療痛經(jīng)時(shí)使用當(dāng)歸四逆湯，治療效果顯著，現(xiàn)在本人就介紹一下經(jīng)驗(yàn)所在：

2 病因病機(jī)

很多的古籍都清楚記載著痛經(jīng)的病根起因，最開始的是《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中就有寫到，“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見”。明代的張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中也把痛經(jīng)的原因歸納出來，還以疼痛的性質(zhì)、時(shí)間為依據(jù)做辯證。

在劉學(xué)義教授看來，痛經(jīng)和沖任、子宮、氣血、經(jīng)絡(luò)、個(gè)人體質(zhì)以及不良的生活習(xí)慣等密切相關(guān)。而引起痛經(jīng)的主要機(jī)理是寒凝血瘀，不通暢就會疼痛。經(jīng)期前后，氣血由盛滿轉(zhuǎn)為虧虛，氣血、沖任發(fā)生劇烈變化，導(dǎo)致體內(nèi)五臟六腑的氣血運(yùn)行不通暢，血脈的運(yùn)行受到阻礙，進(jìn)而出現(xiàn)不通則痛的現(xiàn)象。大多數(shù)病人的臨床表現(xiàn)都是月經(jīng)前、中期小腹冷痛，以絞痛這一種性質(zhì)為主，遇到寒冷時(shí)疼痛感會加劇，感受到溫?zé)釙r(shí)疼痛則會減輕；疼痛嚴(yán)重的病人在腰骶部可能會出現(xiàn)放射痛。舌淡，脈沉緊，四肢冰冷，怕冷喜暖，面青唇紫，月經(jīng)量少且經(jīng)血顏色暗黑，出現(xiàn)血塊，冬天容易發(fā)凍瘡。西醫(yī)在進(jìn)行婦科檢查時(shí)，大多數(shù)病人都沒有明顯異常。

3 治療原則

在劉教授看來在治療痛經(jīng)前，應(yīng)該了解疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度，以此來辯證虛實(shí)，之后才能制定出不同的治療方案。通常來說，在經(jīng)前或者月經(jīng)前期發(fā)生疼痛的大多屬于實(shí)；月經(jīng)快結(jié)束或者已經(jīng)結(jié)束時(shí)才發(fā)生疼痛大多屬于虛。絞痛、刺痛、拒絕揉按的也屬于實(shí)；喜好揉按且為隱痛的大多屬于虛。持續(xù)性疼痛是由于血瘀；時(shí)而痛時(shí)而不痛的是由于氣滯。

劉教授覺得臨床病人的痛經(jīng)大多是由于寒凝血瘀。表面為血瘀，實(shí)際上源頭是寒凝。寒凝可分為內(nèi)生寒邪（虛實(shí)夾雜）和外感寒邪（實(shí)證）這兩種。外感寒邪的人治療時(shí)應(yīng)該以化瘀止痛、散寒邪為主。而前者通常身體虛弱，應(yīng)該要保護(hù)元?dú)?，人體的元?dú)庵臼悄I陽，它能夠促使經(jīng)血更加通暢，所以治療時(shí)主要應(yīng)該活血止痛、溫補(bǔ)腎陽。在治療痛經(jīng)時(shí)，要分為兩個(gè)時(shí)期：月經(jīng)前期及整個(gè)經(jīng)期要以治標(biāo)為主。重點(diǎn)在于散寒止痛；平時(shí)治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注重治本，重點(diǎn)在于溫補(bǔ)通絡(luò)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇第六十二》中寫道：血?dú)庵耍矞貝汉?，寒冷時(shí)泣不能流，溫暖時(shí)就消而去之。

第一，月經(jīng)前期主要是痛，痛經(jīng)的部位大多為小腹，屬于“不通則痛”。這大多是因?yàn)橄陆购疂衲郎?，?dǎo)致太沖脈和任脈的氣不和，從而引發(fā)疼痛。這種疼痛的特點(diǎn)大多數(shù)為拒絕揉按、月經(jīng)來就疼痛減輕。

第二，經(jīng)期的經(jīng)痛主要是體虛，大多因?yàn)樵陆?jīng)期間涉水、冒雨或者在陰濕的地方長期居住，寒邪客于沖任，氣血出現(xiàn)凝滯進(jìn)而導(dǎo)致痛經(jīng)。因此，治療時(shí)主要是養(yǎng)血，輔以散寒化瘀。

第三，月經(jīng)后期出現(xiàn)的痛經(jīng)主要是虛實(shí)夾雜或是虛，在劉學(xué)義教授看來痛經(jīng)的根本原因是血瘀和腎陽虛，經(jīng)后期子宮藏精氣而不瀉，血?？仗摚訉m因?yàn)槭チ四I陽的溫養(yǎng)而出現(xiàn)寒凝血瘀，此時(shí)的重點(diǎn)在于辯證求其原因，以此為依據(jù)來治療根本機(jī)理，治療時(shí)主要是化瘀止痛和溫補(bǔ)腎陽。

劉學(xué)義教授在臨床治療疑難雜癥時(shí)，善于使用經(jīng)方，他推崇用張仲景《傷寒論》之中所記載的當(dāng)歸四逆湯來對痛經(jīng)進(jìn)行治療，可以使得病人的疼痛得到很大程度的緩解，加速其康復(fù)，并且能夠很大程度上降低復(fù)發(fā)率。將陽氣充足起來，化除瘀血，充足經(jīng)血，那么痛經(jīng)自然就會減輕。以補(bǔ)腎化瘀為主的同時(shí)，還能夠健脾，使用山藥、茯苓、白術(shù)等藥材來補(bǔ)養(yǎng)后天以彌補(bǔ)先天的不足。

4 當(dāng)歸四逆湯

東漢張仲景的《傷寒論》中記載了當(dāng)歸四逆湯，它能夠治療的病癥的病因都是外受寒邪，寒凝經(jīng)脈，素體血虛，氣血運(yùn)行不暢。這一藥方中包含當(dāng)歸、甘草、桂枝、大棗、芍藥、通草、細(xì)辛等7味中藥，其中當(dāng)歸甘溫，能夠養(yǎng)血行血，有減輕月經(jīng)期間血液凝滯的作用。桂枝辛溫，在溫經(jīng)散寒的同時(shí)還可以活血行血，祛除瘀血以通暢血脈，二者屬于君藥。細(xì)辛性辛溫，能夠溫經(jīng)散寒，還可以促進(jìn)桂枝溫通血脈。研究細(xì)辛之后證實(shí)，它不僅僅是能消炎麻醉、解熱鎮(zhèn)痛[2]。芍藥味苦，可以養(yǎng)血和營，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)芍藥中有多種活性成分，還能擁有鎮(zhèn)痛、擴(kuò)血管的功效[3]。還可以加強(qiáng)當(dāng)歸行氣柔肝止痛、補(bǔ)益營血的功效，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)芍藥和當(dāng)歸都可以減輕痛經(jīng)，這是由于其所包含的有效成分能夠改善子宮充血、減輕子宮平滑肌痙攣[4]，一起作為臣藥。通草可以通經(jīng)脈，大棗、甘草能夠益氣養(yǎng)血，一起作為佐藥。重用大棗，不但能夠和芍藥、當(dāng)歸一起補(bǔ)營血，而且可以預(yù)防細(xì)辛和桂枝過于燥烈而傷陰血。整個(gè)藥方中并用散寒和溫陽，通脈的同時(shí)又養(yǎng)血，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，從而達(dá)到“溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈”的效果。當(dāng)歸四逆湯的主癥是辯證時(shí)首先要注意的點(diǎn)，其是肩臂、腰部、腹部、腿膝等部位出現(xiàn)冷痛；并且主要舌脈為舌淡苔白，舌脈弦細(xì)。

5 病案舉例

案例一：病人王某，年齡22歲，女。其從17歲時(shí)起，每個(gè)月行經(jīng)必定會出現(xiàn)痛經(jīng)，腹痛如針刺如刀絞，疼痛會放射到腰骶部，會流大量冷汗。過去月經(jīng)量尚算正常，經(jīng)期一般是7到8日，月經(jīng)量不多。過去經(jīng)常服用“路蓋克”之類的止痛藥，有所減輕，最近半年服用止痛藥效果下降。病人自己表示每年冬季手足都會發(fā)凍瘡。

一診：月經(jīng)第一天，月經(jīng)量少，經(jīng)色暗黑，有血塊，小腹冷痛，熱敷后疼痛感有所減輕，平常感覺疲倦乏力，喜歡躺著懶得動，大便溏。舌淡，舌苔白且膩，脈細(xì)弦。

治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒助眠。

主方：在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上進(jìn)行增減。

處方：北柴胡15克，細(xì)辛3克，通草10克，益母草30克，當(dāng)歸10克、川芎10克、丹參10克、桃仁10克，紅花15克，黨參20克，黃芪30克，桂枝10克、白芍10克、甘草10克、香附10克，乳香、沒藥各10克，元胡15克，白術(shù)20克，大棗30克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：癥狀無明顯改善，月經(jīng)期間仍有腹痛，夜間的睡眠質(zhì)量很差，無法入睡。舌淡，舌苔白且膩，脈細(xì)弦。

處方：原方加夜交藤30克，合歡皮30克，龍眼20克，雞血藤30克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經(jīng)來潮時(shí)腹痛有所好轉(zhuǎn)，疲倦乏力較前減輕，其他的癥狀也都有所緩解。舌淡苔薄白，脈細(xì)弦。為了鞏固治療效果，按上方再予上方7付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者再一次行經(jīng)時(shí)已無明顯疼痛，其余癥狀基本好轉(zhuǎn)。

案例二：病人張某某，36歲，女，病人表示自己在33歲時(shí)意外懷孕，做人工流產(chǎn)手術(shù)之后調(diào)養(yǎng)得不好，受了風(fēng)寒，于是開始出現(xiàn)痛經(jīng)。

一診：病人面色稍有些暗淡，眼眶下皮膚發(fā)黑。過去月經(jīng)量較少，月經(jīng)結(jié)束后35至45天行經(jīng)一次，月經(jīng)前乳房出現(xiàn)脹痛，觸碰時(shí)疼痛明顯加重；經(jīng)期小腹會出現(xiàn)冷痛，經(jīng)期之后手腳不溫暖，冬天手腳上生有凍瘡，全身都感倦怠乏力。舌淡而苔白，脈沉而細(xì)。

治法：養(yǎng)血和營，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。

主方：在當(dāng)歸四逆湯基礎(chǔ)上進(jìn)行增減。

處方：細(xì)辛3克，當(dāng)歸15克，桂枝10克，北柴胡、香附各15克，甘草10克，炒杜仲10克，益母草30克，黨參15克，黃芪30克，茯苓15克，白芍15克，元胡15克，乳香10克，丹參20克，白術(shù)15克，大棗30克，通草10克，川牛膝15克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

二診：服了上述的中藥之后，再次行經(jīng)時(shí)月經(jīng)量仍少，疼痛感減輕，冷痛感也有緩解，乳房仍有脹痛；月經(jīng)之后手腳仍感冰冷，倦怠乏力減輕。舌淡苔白，脈沉細(xì)弦。

處方：原方加干姜10克，桃仁10克，紅花15克，瓜蔞殼15克，陳皮15克，王不留行10克。予7付中藥，水煎服，每付服1天，每天服三次。

三診：本次月經(jīng)量基本正常，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，乳房已無明顯脹痛，四肢已溫暖，乏力感好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。

處方：繼續(xù)服用上方5付，水煎服，每付服1天，每天服三次。

四診：患者訴月經(jīng)來潮時(shí)均未再出現(xiàn)小腹冷痛、乳房脹痛的情況。

6 總結(jié)

西方醫(yī)學(xué)把痛經(jīng)劃分成兩種，一種是繼發(fā)性痛經(jīng)，另一種是原發(fā)性痛經(jīng)。前者又被稱之為功能性痛經(jīng)，指的是生殖器官并未出現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變的那部分。中醫(yī)辨證認(rèn)為，大多屬于寒凝血瘀，劉教授在對痛經(jīng)進(jìn)行治療時(shí)，堅(jiān)持以“急就治其標(biāo)，緩就治其本”為基本原則，經(jīng)常使用當(dāng)歸四逆湯，通過驅(qū)散其寒邪來止痛，疏通其氣血來通絡(luò)，臨床治療的效果十分顯著。與此同時(shí)，他還囑咐病人要注意起居和飲食，避免冬季的衣著過于單薄、平常的飲食過于涼，應(yīng)該注意保暖，防止痛經(jīng)的發(fā)生。