文/王怡，李華英，李丹妮

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是指是由除心臟原因引起的各種肺內(nèi)和肺外致病因素所導(dǎo)致的急性彌漫性肺損傷，是以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為主要臨床表現(xiàn)的綜合[1]，病死率高達(dá)40%[2]，因此，配合醫(yī)生積極抗感染治療及綜合性護(hù)理干預(yù)是極其重要的?，F(xiàn)將我科2021年5月11號(hào)轉(zhuǎn)入的成功救治康復(fù)的1例右上肺炎性假瘤術(shù)后并發(fā)食管中斷破裂、膿胸及ARDS患者的護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

病例特點(diǎn)：患者男性，68歲，因2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，夜間出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，于2021年04月16日至我院門(mén)診就診，結(jié)合外院相關(guān)檢查結(jié)果：（1）增強(qiáng)CT示：右肺上葉軟組織密度影，考慮肺癌伴感染；兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)；雙側(cè)胸膜增厚；縱隔淋巴結(jié)增大；左側(cè)腎上腺占位，轉(zhuǎn)移不排除。（2）支氣管鏡活檢時(shí)僅取得腫塊邊緣組織，病理結(jié)果陰性。為進(jìn)一步手術(shù)治療，擬“1.右上肺占位2.高血壓”收入胸外科。于04月23日擇期全麻下行胸腔鏡輔助下右上肺葉切除術(shù)+右中肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)活檢術(shù)+胸膜黏連烙斷術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)后第3天出現(xiàn)渾濁胸腔液體約600ml，術(shù)后第5天患者出現(xiàn)SpO2低于90%，同時(shí)出現(xiàn)大量乳白色胸液，量約1700ml，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。4月30日擬急診手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)食管中段約1.5cm破口，考慮自發(fā)性食管破裂，于全麻下行食道破裂修補(bǔ)術(shù)+膿胸清除術(shù)，第二次手術(shù)后第5天患者痰液黏稠且增多、咳痰困難，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行纖維支氣管鏡吸痰治療。術(shù)后第6天予氣管切開(kāi)術(shù)?；颊哂?5月11日患者呼吸機(jī)支持力度大、氧合差、病情危重，血?dú)夥治?pH值:7.431、二氧化碳分壓:39.9mmHg、氧分壓:90.8mmHg、氧分壓/吸氧濃度:114mmHg，醫(yī)療診斷為重度ARDS，轉(zhuǎn)入ICU治療。醫(yī)囑予哌拉西林、科賽斯抗感染，天普洛安抗炎，沐舒坦、鹽酸溴己新等祛痰，耐保護(hù)胃，綠支安、施尼維他等腸外營(yíng)養(yǎng)支持；予呼吸機(jī)輔助通氣、心電監(jiān)測(cè)；于留置三腔空腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療；醫(yī)生于超聲引導(dǎo)下抽取右側(cè)胸腔積液，為黃色混濁液體，引流液培養(yǎng)為革蘭染色陽(yáng)性球菌，鏈狀排列。16號(hào)患者病情穩(wěn)定，間斷脫機(jī)鍛煉。胸部T提示肺部感染較前稍好轉(zhuǎn)；19號(hào)更換金屬氣管切開(kāi)套管；21日予拔除金屬套管并封堵氣切口，患者發(fā)音良好，無(wú)明顯漏氣和皮下氣腫表現(xiàn)?；颊攥F(xiàn)已好轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)入胸外科繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)測(cè)

進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度并準(zhǔn)確記錄。觀察患者的神志意識(shí)、瞳孔、面色、口唇甲床，四肢是否濕冷等。觀察患者的呼吸形態(tài)變化，低氧血癥改善情況。注意觀察給予機(jī)械通氣治療前后生命體征是否有所改變，判斷病人是否出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減輕患者氣管切開(kāi)引起的不適，遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷患者呼吸功能是否改善，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；觀察脫機(jī)后生命體征是否改變，是否需要繼續(xù)機(jī)械通氣；觀察氣管切開(kāi)處是否滲血及皮下氣腫、脫管等。

2.2 呼吸道護(hù)理

本例患者已行氣管切開(kāi)，氣管切開(kāi)后由于呼吸道暴露在外，氣道黏膜水分呈不同程度丟失使病人氣道黏膜干燥，因此，需要做好痰液吸引、氣道濕化、切口護(hù)理等來(lái)降低由氣管切開(kāi)導(dǎo)致的肺部感染。

協(xié)助患者定時(shí)翻身拍背，使滯留在氣道內(nèi)的痰液松動(dòng)，移行道中心氣道，向患者講解翻身拍背的重要性，使患者理解配合。每隔6-8h測(cè)量一次氣囊壓力，使其控制在25-30cmH2O。密切評(píng)估患者吸痰指證，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，使用密閉式吸痰管，吸痰前后應(yīng)純氧吸入30-60s，吸痰時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，動(dòng)作輕柔，每次宜在15s內(nèi)，吸痰過(guò)程中密切觀察患者的面色及生命體征，記錄痰液的顏色、性狀及量；痰液黏稠不易吸出，可使用呼吸機(jī)濕化罐加溫加濕，設(shè)置溫度達(dá)到34—41℃，可遵醫(yī)囑予霧化治療稀釋痰液，治療氣道干燥；定時(shí)觀察氣切口皮膚情況、氣切系帶的松緊，每隔8h用碘伏消毒2遍并更換氣切紗布?jí)|，分泌物多時(shí)及時(shí)更換。密切觀察患者自主呼吸，動(dòng)脈血?dú)夥治?，配合醫(yī)生更改呼吸機(jī)參數(shù)，盡早行脫機(jī)鍛煉。患者呼吸平穩(wěn)且不需要使用呼吸機(jī)，可更換金屬氣切套管，充分氣道濕化，保持有效吸痰，選擇合適的吸痰管和吸痰壓力，每隔8h更換內(nèi)套管，清潔消毒內(nèi)套管，更換內(nèi)套管和吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作[3]。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理

因患者有食道破裂故要禁食，為提高患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況，早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(即EN)，更加符合患者的生理狀態(tài)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫力，維持胃腸道功能[4]。本例患者留置三腔空腸管，一腔可行胃腸減壓，一腔可行空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一腔為氣囊，其管道對(duì)于患者至關(guān)重要，因此，需要做好心理干預(yù)、管道干預(yù)、胃腸道并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及干預(yù)[5]。

告知患者該管道留置的目的、重要性及不適反應(yīng)，并妥善固定，避免脫出，記錄內(nèi)置刻度并每隔8h檢查刻度。一腔行胃腸減壓并保持負(fù)壓60mmHg-100mmHg，減輕吻合口張力，改善吻合口血供，預(yù)防吻合口瘺，使其處于最佳引流位置，防止受壓、打折，每日更換負(fù)壓盤(pán)，觀察引流量、色、性質(zhì)并準(zhǔn)確記錄。

另一腔在胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)規(guī)范化護(hù)理流程，抬高床頭30-45°，避免發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸；輸注時(shí)注意溫度、濃度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用輸液增溫器對(duì)近端管道加溫，營(yíng)養(yǎng)液溫度38-40℃，開(kāi)始時(shí)速度慢約25-50ml/h，根據(jù)患者耐受逐漸增加至150ml/h；預(yù)防管道堵塞，q2-4h用溫水沖洗管道，鼻腸管給藥時(shí)，給藥前后需溫水沖洗管道，盡量避免藥物與營(yíng)養(yǎng)液配伍使用，且在藥物充分溶解后再行推注，如果是不能溶解的粉末狀藥物，在推注后應(yīng)對(duì)鼻腸管進(jìn)行脈沖式?jīng)_洗，防止藥物殘留于管腔，使滴注其他液體時(shí)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而堵塞鼻腸管[6]。

每日評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況，應(yīng)用EN耐受評(píng)估表[7]指導(dǎo)早期EN實(shí)施，根據(jù)EN 耐受性評(píng)分調(diào)節(jié)EN速度：每4小時(shí)進(jìn)行EN耐受性評(píng)分，評(píng)估內(nèi)容包括腹痛/腹脹、惡心嘔吐、腹瀉，將3項(xiàng)評(píng)分相加獲得總分?？偡?～2分，繼續(xù)EN，增加或維持原速度，對(duì)癥治療；3～4分，繼續(xù)EN，減慢速度，2h后重新評(píng)估；≥5分，暫停EN，并做相應(yīng)處理，包括停止EN、使用促動(dòng)力藥物、更換EN輸注途徑。調(diào)整后每4小時(shí)重新評(píng)估，如穩(wěn)定輸注，無(wú)須再調(diào)整者，每日評(píng)估1次即可。密切觀察糞便的顏色、量、性狀，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行大便常規(guī)培養(yǎng)與檢查[5]，對(duì)于嚴(yán)重腹瀉者要注意監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)情況。此外要加強(qiáng)對(duì)患者口腔護(hù)理，避免感染。

2.4 胸腔引流管護(hù)理

嚴(yán)格妥善固定胸管，保持通暢，可有效控制胸腔感染，引流不充分感染癥狀不會(huì)消失；取半臥位利于引流，定時(shí)擠壓；觀察切口敷料，管周有無(wú)皮下氣腫；鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，使膿液排出，促進(jìn)肺復(fù)張；密切觀察引流液的顏色、性狀及量，每日更換引流瓶，操作中保持無(wú)菌操作。告知患者引流的必要性及防止脫管的注意事項(xiàng)。

2.5 心理護(hù)理

患者病情危重，沒(méi)有家屬陪伴且處于陌生的住院環(huán)境，極易產(chǎn)生焦慮、擔(dān)憂等負(fù)面情緒，所以在護(hù)理時(shí)及時(shí)告知患者及其子女ICU相關(guān)知情同意及ICU探視制度，第一時(shí)間帶家屬至床邊解除患者擔(dān)憂，促進(jìn)患者配合治療；該患者呼吸困難、乏力，呼吸機(jī)支持力度大，向患者說(shuō)明呼吸機(jī)治療及吸痰目的、配合技巧及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，指導(dǎo)患者放松呼吸；患者現(xiàn)氣管切開(kāi)，無(wú)法說(shuō)話，可讓患者書(shū)寫(xiě)表達(dá)訴求來(lái)解除焦慮的心理狀態(tài)，增加治療的信心和安全感。向患者解釋禁食目的，鼻腸管置管目的及注意事項(xiàng)，解釋通過(guò)鼻腸管提供營(yíng)養(yǎng)支持的必要性及科學(xué)性等優(yōu)勢(shì)，實(shí)施個(gè)體化心理疏導(dǎo)，給予患者關(guān)愛(ài)，以增加患者對(duì)管道耐受性，防范不良事件的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)療安全。

3 小結(jié)體會(huì)

這例右上肺炎性假瘤術(shù)后并發(fā)食管中斷破裂、膿胸及急性呼吸窘迫綜合征的患者，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸機(jī)支持力度大，需醫(yī)護(hù)配合積極抗感染治療，做好氣管護(hù)理，改善氧合。在規(guī)范化護(hù)理干預(yù)及積極治療下，病情迅速被控制；在專(zhuān)業(yè)的氣道護(hù)理下，患者未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥，并且成功脫機(jī)并拔除氣切套管；在科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理下，改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、提升免疫功能、促進(jìn)患者康復(fù)，縮短了住ICU時(shí)間；同時(shí)配合心理護(hù)理，做到個(gè)體化健康宣教，有利于提高患者醫(yī)護(hù)依從性，保持積極心態(tài)，加速病情康復(fù)進(jìn)程。