文/苗露

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折,為老年人群常見病,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。隨著交通工具數(shù)量的增加以及高層建筑的增加,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升,占髖部骨折43．51%[2]。手術(shù)治療是首要方法。但是手術(shù)難度較大，手術(shù)時間較長。應(yīng)激性潰瘍（SU）是機(jī)體在各種急性應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血或穿孔等[3]。手術(shù)創(chuàng)傷是應(yīng)激性潰瘍（SU）的危險因素之一，老年髖部骨折術(shù)后并發(fā)SU的發(fā)生率為15.89%[4]?，F(xiàn)將我科收治的1例高齡股骨粗隆間骨折并發(fā)應(yīng)激性潰瘍并出血、失血性休克、肺部感染患者的護(hù)理進(jìn)行報道，具體如下：

1 臨床資料

患者郭守富，男，90歲，因“外傷后右髖部腫痛活動受限2小時”于2019年11月02日收入我科。入院查體：T36.5℃,P80次/分，R19次/分，血壓132/75mmHg；右髖關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，縱向叩擊痛明顯，無短縮，外旋60°，足背動脈搏動存在。完善相關(guān)檢查，凝血四項、生化、血細(xì)胞分析無異常。術(shù)前予復(fù)位、皮牽引、活血、改善循環(huán)藥物治療。

于2019年11月04日在腰麻下行“閉合股骨近端防旋髓內(nèi)釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后當(dāng)日監(jiān)測生命體征，予消炎、止痛、止血、促進(jìn)骨質(zhì)愈合等藥物治療。Braden評分：15分， 墜床評分：2分， Bathel評分：30分， Caprini評分：12分。11月05日予抗凝、改善循環(huán)等藥物治療。11月06日查血生化示血紅蛋白64g/L↓，紅細(xì)胞1.9*109/L↓，白蛋白28.1g/L↓，遵醫(yī)囑予輸血?；颊?天未解大便，11月7日遵醫(yī)囑予乳果糖100ml口服，解出約100ml大便。11月10日查血示血紅蛋白88g/L↓，紅細(xì)胞12.74*109/L↓，白蛋白38.3g/L,D-二聚體1532ng/ml↑,繼續(xù)輸血。11月11日16：00患者家屬告知解2次大便，護(hù)士詢問大便性狀、顏色，告知每次約100ml，黑便，且患者嘔吐1次，為少量咖啡色內(nèi)容物，立即告知醫(yī)生，請消化內(nèi)科會診，考慮為消化道出血。予禁食、補(bǔ)充血容量、止血、抑酸護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療。11月11日18：30患者血壓88/60mmhg，心率增快，達(dá)130次/分，四肢濕冷，請ICU會診，急查血氣分析示乳酸10mmol/L，紅細(xì)胞1.67*109/L↓，血紅蛋白55g/L↓,白蛋白28.1g/L↓,凝血酶原時間19.9s↑,血漿纖維蛋白原測定1.45g/L↓,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.67↑,活化部分凝血酶原時間45.9s↑，考慮失血性休克，立即轉(zhuǎn)入ICU治療。11月20日緩解后轉(zhuǎn)入我科時，并發(fā)肺部感染，鼻胃管在位，深度為50cm，患者刺激后咳中等量黃白黏痰，繼續(xù)予護(hù)胃、抗感染、促進(jìn)骨質(zhì)愈合藥物治療；鼻飼等營養(yǎng)支持治療；氣壓泵治療。11月21日查血示白蛋白28g/L↓，予白蛋白20g靜滴，后復(fù)查白蛋白示36.4g/L。做好病情觀察、合并癥護(hù)理、專科護(hù)理以及并發(fā)癥預(yù)防等，患者于12月03日出院。出院回訪患者，無并發(fā)癥發(fā)生，骨折愈合良好。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 ?？魄闆r觀察

協(xié)助患者取患肢中立外展位，足部穿旋鞋固定，觀有無患肢內(nèi)收、內(nèi)旋；觀察患者雙下肢疼痛、皮膚溫度、顏色、毛細(xì)血管反流、動脈搏動及患肢感覺運動情況。如有異常，立即匯報醫(yī)生處理；觀察傷口滲血情況，敷料滲血或潮濕及時更換。觀察功能鍛煉情況。

2.1.2 SU早期識別

臨床早期無明顯癥狀，常見為消化道出血與失血性休克：嘔血、黑便，出現(xiàn)休克表現(xiàn)：血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢冰冷等。隱性出血識別：胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因Hb降低、凝血功能監(jiān)測、血小板數(shù)監(jiān)測。應(yīng)加強(qiáng)消化系統(tǒng)保護(hù)，避免再次出血。嚴(yán)密觀察詢問患者嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)及量，患者出現(xiàn)嘔血、便血床頭鈴呼叫，立即告知醫(yī)生，頭偏向一側(cè)，預(yù)防誤吸發(fā)生。準(zhǔn)確測量生命體征，記錄患者的出入量，密切關(guān)注患者血生化檢驗指標(biāo)。

2.1.3 譫妄、心腦意外發(fā)生

觀察患者有無頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力癥狀；有無劇烈頭痛、意識障礙、一側(cè)肢體無力失語、腦膜刺激征陽性，警惕心腦意外發(fā)生。

2.1.4 并發(fā)癥觀察

觀察痰液顏色、性質(zhì)、數(shù)量、氣味等，有無呼吸困難、胸痛癥狀。觀察尿液顏色、性質(zhì)、數(shù)量，及時查看尿常規(guī)結(jié)果。

2.2 用藥的護(hù)理

嚴(yán)格遵循輸血安全制度及流程，貫徹落實查對制度，予患者輸血、補(bǔ)液、止血、抑酸護(hù)胃藥物治療，積極糾正貧血，無不良反應(yīng)發(fā)生。輸注生長抑素時，予患者使用輸液泵持續(xù)0.25mg/h泵入，每小時巡視病房，保證輸液通暢，告知患者及家屬藥物不良反應(yīng)：少數(shù)患者產(chǎn)生眩暈、耳鳴、臉紅；注射生長抑素的速度超過50μg/分時，則會產(chǎn)生惡心、嘔吐。注意事項：給藥開始時可引起暫時性血糖下降，注意頭暈、心慌、冷汗等不適，兩次更換藥液間隔時間不超過5分鐘。使用注射泵時告知家屬不可隨意調(diào)節(jié)，出現(xiàn)報警，護(hù)士及時處理，取得家屬配合，治療順利?；颊哂蒊CU轉(zhuǎn)入我科后，繼續(xù)予抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)、抑酸護(hù)胃等藥物治療。

2.3 疼痛護(hù)理

入院時即對患者進(jìn)行疼痛評估，貫穿于住院到出院。采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛，入院時疼痛評分3分，術(shù)后最高評分為5分。輕度疼痛（1分≤NRS≤3分），采用非甾體抗炎藥、選擇性COX-2抑制劑藥物聯(lián)合或曲馬多，中度疼痛（3分＜NRS＜7分）采用非甾體抗炎藥、選擇性COX-2抑制劑藥物或阿片類藥物，并且圍術(shù)期使用塞來昔布0、2g口服，每日兩次；氟比洛芬酯注射液100mg靜滴。術(shù)后兩日予鎮(zhèn)痛泵使用。

優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，定時、多模式、個體化鎮(zhèn)痛。采用非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。保持患者病房環(huán)境舒適，營造良好的康復(fù)環(huán)境；避免患者疼痛加重，予患者取平臥位或健側(cè)臥位，抬高患肢20cm；對患者進(jìn)行疼痛護(hù)理知識教育；觀看喜愛的電視節(jié)目，分散注意力[5]。患者疼痛護(hù)理干預(yù)后，每天睡眠時間大于5小時，術(shù)后6h可以配合功能鍛煉。

2.4 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染

嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。每日評估留置尿管必要性。使用硅膠導(dǎo)尿管，采用抗返流尿袋，固定集尿袋不能高于膀胱的位置，并避免接觸地面。保證集尿密閉、通暢、完整，盡量避免斷開導(dǎo)尿管和集尿袋。集尿袋2/3滿時，及時傾倒尿液。每周更換一次集尿袋。協(xié)助患者每天飲水2000-3000ml。協(xié)助患者每日早晚予41-43℃溫水清洗后使用潔悠神噴灑尿道口、導(dǎo)尿管表面。病情允許下，盡早下床[6]。拔除尿管后，小便自解，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生。

2.5 呼吸道護(hù)理

保持病室溫度20~22℃，濕度50~60°，病情允許下，予患者抬高床頭30°-45°，并在鼻飼后，保持30分鐘。指導(dǎo)患者練習(xí)使用縮唇呼吸、腹式呼吸及有效咳嗽方法。指導(dǎo)患者每日飲水至少2000ml[7]。遵醫(yī)囑予抗感染、化痰藥物治療，予患者霧化吸入后，翻身拍背?；颊呖人詿o力、痰液黏稠不易咳出時，予患者吸痰，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防誤吸。

2.6 營養(yǎng)支持

術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高鈣、高維生素飲食。麻醉前可6h進(jìn)軟食，2-3h進(jìn)食清流質(zhì)。術(shù)后，根據(jù)患者血清蛋白值和NRS-2002評估為5分，患者營養(yǎng)存在不良。在出現(xiàn)消化道出血，予禁食期間，遵醫(yī)囑予白蛋白、脂肪乳等液體靜滴；遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管子患者腸內(nèi)營養(yǎng)。使用輸液泵予營養(yǎng)液20-30ml/h間斷泵入，予加熱器保持營養(yǎng)液溫度為35-39℃[8]。泵入前評估鼻胃管情況，患者腹部情況，輸注前后使用溫水沖洗胃管，妥善固定胃管，每日兩次口腔護(hù)理。協(xié)助、鼓勵患者盡早經(jīng)口進(jìn)食，從液體到軟食再到固體，食用富含蛋白質(zhì)類食物。

2.7 深靜脈血栓預(yù)防

根據(jù)Caprini評分標(biāo)準(zhǔn)，患者為深靜脈血栓高危者?；绢A(yù)防：鼓勵患者飲水大于2000ml，戒煙、禁酒，控制血糖、血脂。指導(dǎo)患者股四頭肌等長收縮，踝泵練習(xí)，每次20～30組，每天10～15次，＞200次/天。避免下肢靜脈穿刺，抬高患肢，避免膝下墊枕。物理預(yù)防：患者下肢水腫消退后復(fù)查下肢血管彩超，確定無下肢深靜脈血栓形成后，充空氣壓力泵，每天至少1h。藥物預(yù)防：無活動性出血和消化道潰瘍時，遵醫(yī)囑予皮下注射，1次/天。觀察患者口腔、黏膜等出血情況，監(jiān)測活化部分凝血酶原時間及血小板計數(shù)[9]。該患者發(fā)生嘔血、解黑便時，立即停用抗凝劑。堅持基本預(yù)防和物理預(yù)防，動態(tài)評估患者腿圍，預(yù)防無癥狀下肢深靜脈血栓的發(fā)生，早期識別肺栓塞。

2.8 體位護(hù)理

采用Braden量表評估壓力傷風(fēng)險。護(hù)理人員班班交接，評估患者皮膚受壓情況，尤其骨隆突部位、與醫(yī)療器械接觸部位，預(yù)防性使用泡沫敷料。妥善安置體位：使用軟枕沿小腿全長抬起，確保足跟不與床面直接接觸。保持皮膚清潔干燥。避免床頭長時間處于床頭抬高超過30°體位，半臥位時背部與水平創(chuàng)面成30-40°。至少2h變換體位一次，避免拖、拉、推、拽。在病情允許下協(xié)助患者早期下床站立。加強(qiáng)營養(yǎng)支持[7]。

3 反思

高齡股骨粗隆間骨折的患者常伴有不同程度的慢性病，且機(jī)體功能逐漸退化，骨折愈合較慢，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等因素使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，并發(fā)SU使患者住院風(fēng)險進(jìn)一步升高。疼痛護(hù)理可進(jìn)一步減輕患者骨折部位和手術(shù)切口的疼痛，使舒適感得以提升；術(shù)后指導(dǎo)患者正確排痰，有效地預(yù)防了肺部感染的發(fā)生；術(shù)后個體化、全面性為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，既可以促進(jìn)患肢血液回流減輕患肢腫脹預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，又能恢復(fù)患者生活自理能力，促進(jìn)骨折愈合。

護(hù)理該患者過程中，未密切關(guān)注患者血生化、蛋白、凝血指標(biāo)，患者多次輸血且效果不佳時應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生尋找原因，做到SU的預(yù)防與早期識別；使用抗凝劑預(yù)防深靜脈血栓的同時也要觀察患者有無出血表現(xiàn)。