吳江紅，蔣嵐青，于宗巧

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院血液科6 區(qū) 江蘇 蘇州 215000）

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）是位于免疫系統(tǒng)的包括淋巴結(jié)、骨髓、脾臟和消化道的淋巴細(xì)胞惡性單克隆增殖，是兒科常見腫瘤，臨床數(shù)據(jù)顯示該病患兒約占兒童惡性腫瘤的7%，NHL 的治療近年來取得一定進(jìn)展，治愈率達(dá)到70%～90%[1]。甲氨喋呤（methotrexate,MTX）是近年來用于治療淋巴瘤的主要用藥。大劑量甲氨喋呤（high-dose methotrexate HDMTX）除消化道反應(yīng)外，黏膜損害是最易發(fā)生的不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥后的3～7 d，其中口腔黏膜潰瘍是最常見的黏膜損害[2]。口腔黏膜炎是發(fā)生于口腔黏膜的炎癥性、潰瘍性病變，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、進(jìn)食困難等，也是惡性腫瘤接受化療后常見的口腔并發(fā)癥之一。通過及時對患者進(jìn)行亞葉酸鈣口腔涂抹解毒，口腔黏膜對癥支持處理、促進(jìn)口腔黏膜功能修復(fù)、疼痛護(hù)理、飲食指導(dǎo)、控制感染、充分水化和堿化尿液以及輸血及導(dǎo)管護(hù)理，同時加強心理支持護(hù)理，患兒口腔黏膜炎伴隨癥狀日益減少，進(jìn)而痊愈[3]。現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

患兒，女，2 歲3 月，非霍奇金淋巴瘤，2021 年2 月9 日行大劑量甲氨蝶呤化療，3 月3 日行COURSE A 方案聯(lián)合長春瑞濱療程，患兒靜脈療程結(jié)束。查血常規(guī)5 分類：白細(xì)胞計數(shù)6.79×109/L、血紅蛋白82 g/L、血小板計數(shù)130×109/L；生化全套：C 反應(yīng)蛋白21.78 mg/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶252.1 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶135.4 U/L；查體：精神欠佳，右側(cè)面頰出現(xiàn)腫脹，雙側(cè)頰黏膜、口唇及上腭黏膜多處破潰，約4～5 粒大小潰瘍，其中2 粒直徑＞1 cm，進(jìn)食困難伴疼痛，F(xiàn)LACC 疼痛評分4 分，口腔科會診后加用核黃素、利多卡因涂抹后康復(fù)新液及呋喃西林交替含漱，復(fù)合維生素B、葉酸促進(jìn)黏膜恢復(fù)，亞葉酸鈣、生長因子及口腔潰瘍糊涂抹，拉氧頭孢抗感染，復(fù)方甘草酸苷保肝，法莫替丁護(hù)胃治療。3 月12 日患兒體溫38.1 ℃，復(fù)查5 分類和CRP：白細(xì)胞計數(shù)0.06×109/L、C 反應(yīng)蛋白27.27 mg/L、血紅蛋白52 g/L、血小板計數(shù)35×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)：0×109/L，予預(yù)約紅細(xì)胞治療，加用粒細(xì)胞刺激因子升細(xì)胞。3 月14 日患兒熱峰38.6 ℃，加用伏立康唑抗感染，保護(hù)性隔離，預(yù)約血小板輸注。3 月17 日患兒體溫平穩(wěn)，口腔黏膜破潰愈合，F(xiàn)LACC 疼痛評分1 分，能進(jìn)食軟爛食物，3 d 后FLACC 疼痛評分0 分，口腔黏膜潰瘍基本痊愈，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.02×109/L、C 反應(yīng)蛋白3.46 mg/L、血紅蛋白93 g/L、血小板計數(shù)123×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)0.69×109/L，停粒細(xì)胞刺激因子及口腔護(hù)理。3 月23 日好轉(zhuǎn)出院。

2.護(hù)理措施

2.1 口腔黏膜的觀察及口腔藥物使用護(hù)理

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）分級標(biāo)準(zhǔn)將口腔潰瘍分為0～Ⅳ級：Ⅳ級，口腔黏膜有2 個以上＞1.0 cm 的潰瘍或融合潰瘍，疼痛劇烈，不能進(jìn)食[4]。根據(jù)患兒潰瘍大小情況，每班記錄患兒口腔黏膜情況，查看有無加重及出血變化，以及進(jìn)食的情況，嚴(yán)格進(jìn)行交接班，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。動態(tài)口腔評估和pH 值監(jiān)測、階梯性應(yīng)用漱口液，疼痛劇烈時用NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患兒口腔內(nèi)，等待3 min，再用康復(fù)新液及呋喃西林溶液交替含漱，必要時清除潰瘍表面附著物，將亞葉酸鈣30 mg 溶于0.9%氯化鈉溶液30 mL 中裝入噴壺內(nèi)，采取噴壺噴霧，此方法可減少患兒的不適感，噴于患兒口腔內(nèi)，尤其是破潰部位，最后將生長因子及口腔潰瘍糊涂抹于患兒口腔黏膜破潰處；患兒每日口腔護(hù)理3～4 次，在餐后半小時進(jìn)行，護(hù)理人員首先評估患兒口腔黏膜情況，如口腔內(nèi)有白斑時，予2%碳酸氫鈉和濃替硝唑交替含漱1 min，伴有骨髓抑制并使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療的患者，可將安瓿內(nèi)殘留藥液加入20 mL 0.9%氯化鈉溶液中含漱5～10 min，能有效促進(jìn)口腔黏膜潰瘍的修復(fù)；有口腔潰瘍者局部涂思密達(dá)或必奇；患兒在重度口腔黏膜炎，主要是疼痛影響進(jìn)食。另外復(fù)合維生素B 可抑制膽堿酯酶活性，有緩解黏膜炎癥的作用，維生素B 參與糖類、脂肪及蛋白質(zhì)的代謝，可促進(jìn)細(xì)胞再生，因而加快口腔潰瘍處黏膜修復(fù)[5-6]。

2.2 保護(hù)性隔離

（1）固定陪客，減少陪護(hù)，限制來訪者探視，懸掛保護(hù)性隔離標(biāo)識；（2）調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜溫濕度，溫度18～22 ℃，濕度50%～60%。使用專用拖把、抹布對桌椅、床單位、地面等物表清潔；加強病房環(huán)境的消毒，每日空氣消毒機(jī)消毒2 次，早晚開窗通風(fēng)半小時，垃圾桶統(tǒng)一放入指定地點，病房內(nèi)不放垃圾桶，每周做空氣培養(yǎng)1 次[7]。（3）床旁放置快速手消毒液，便于醫(yī)護(hù)人員和患兒家屬使用。（4）各項治療操作用物專人使用，如壓脈帶、體溫計、血壓計、微量使用泵等，治療操作均時均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)及消毒隔離制度，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

2.3 疼痛護(hù)理

通過對患兒進(jìn)行動態(tài)疼痛評估，護(hù)士適時了解患兒的疼痛情況，準(zhǔn)確及時地給予相應(yīng)的疼痛護(hù)理治療，如通過對家屬進(jìn)行健康宣教使其配合及協(xié)助完成按摩，患兒進(jìn)行口腔護(hù)理或在患兒進(jìn)食前，將NS 20 mL+利多卡因5 mL 溶液涂抹于患兒口腔內(nèi)，能夠有效的緩解患兒的疼痛，促進(jìn)患兒進(jìn)食；通過良性的心理暗示和轉(zhuǎn)移注意力引導(dǎo)患兒淡化疼痛感覺，給予患者足夠的安全感，降低患者對疾病的恐懼；通過播放患者感興趣的音樂來轉(zhuǎn)移患者的注意力，同時為告知患兒家屬有關(guān)減輕疼痛的方法，如進(jìn)食和陪同期間可以給患兒聽舒緩音樂等[8]。

2.4 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患兒家屬予患兒進(jìn)食溫涼易消化的高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如燉爛的面條、餛飩、牛奶、雞蛋糕、粥、菜汁及果汁等，進(jìn)食后飲少量溫開水，保持口腔清潔，避免生、冷、硬等食物，防止口腔、消化道黏膜出血?；颊咭蚩谇火つて茲⒁鸬奶弁创碳ぃ绊懫渚捉兰巴萄?，而造成進(jìn)食量減少，向患兒家屬講解飲食的重要性，勸導(dǎo)家屬細(xì)心、耐心、少量多餐的喂養(yǎng)，同時根據(jù)患兒口味調(diào)配飲食，醫(yī)患協(xié)同完成進(jìn)餐計劃[9]。

2.5 積極控制感染

患兒體溫＞38.5 ℃時遵醫(yī)囑予退熱藥，同時觀察體溫變化，做好體溫管理，根據(jù)血培養(yǎng)的結(jié)果選取敏感菌抗生素，遵醫(yī)囑予抗生素治療；中性粒低時遵醫(yī)囑使用粒細(xì)胞刺激因子升細(xì)胞，同時觀察其療效及副作用；注意患兒手衛(wèi)生情況，勤洗手，對于生冷的食物經(jīng)過高溫加熱后飲用；治療期間嚴(yán)密觀察患兒病情變化，如有異常及時通知醫(yī)生[10]。

2.6 血制品輸注的管理

每日關(guān)注血常規(guī)情況，特別是血紅蛋白和血小板的數(shù)值，全身皮膚有無出血點發(fā)生，根據(jù)輸血指征及時做好交叉配血，仔細(xì)檢查核對輸血相關(guān)信息，完善輸血前檢查和相關(guān)協(xié)議，預(yù)約輸注血小板、紅細(xì)胞靜脈輸注等支持治療，調(diào)控好輸注速度，同時嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)并做好輸血記錄，并觀察輸血后輸注效果。

2.7 心理支持護(hù)理

患兒住院時間長，病程遷延，特別是口腔黏膜炎并發(fā)后，疼痛感強，進(jìn)食困難，局部癥狀重，加之患兒家屬對藥物的相關(guān)知識不夠了解，擔(dān)心預(yù)后不佳，家屬易產(chǎn)生煩躁，焦慮的情緒，因此護(hù)理人員應(yīng)勸導(dǎo)家屬做好患兒安撫和照料，耐心的陪伴和護(hù)理，減輕患兒對環(huán)境的陌生感；另一方面向患兒家屬講解有關(guān)化療藥物的作用、不良反應(yīng)及處理方法等，鼓勵家屬戰(zhàn)勝疾病與面對疾病的信心，列舉成功治療的案例，樹立積極樂觀的治療信念。

3.小結(jié)

綜上所述，在非霍奇金淋巴瘤患兒化療期間，根據(jù)患兒的情況，制定完善的護(hù)理計劃，進(jìn)行個性化護(hù)理，及時對患兒進(jìn)行口腔黏膜的早期干預(yù)護(hù)理，實施保護(hù)性隔離，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，控制感染，做好患兒及家屬的心理支持護(hù)理，以及對癥支持治療，能夠有效的改善患兒的生活質(zhì)量，提高患兒的生存率；同時結(jié)合護(hù)理人員扎實的專業(yè)理論知識，熟練的護(hù)理技能和溝通技巧，落實好家屬的健康教育，增強家屬對患兒戰(zhàn)勝疾病的信心，患兒能夠順利的渡過本次化療，進(jìn)入下一個化療周期，在得到及時治療和精心護(hù)理的同時，為改善疾病轉(zhuǎn)歸贏得寶貴治療時間。