趙毅輝

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底417000

肺癌是世界范圍內病死率、發(fā)病率均居首位的惡性 腫瘤性疾病，嚴重威脅患者身心健康。而癌癥的診療是最早進入精準醫(yī)學時代的領域之一[1-2]。伴隨肺癌治療手段層出不窮，治療模式日新月異，現(xiàn)階段免疫治療、手術治療、靶向治療、放化療等綜合治療使得肺癌患者生存期延長，但在短期內給患者采取何種最適宜的綜合治療模式，是臨床醫(yī)師需終身學習的技能。需要醫(yī)生不斷訓練臨床科研思路、培養(yǎng)自主學習檢索文獻能力及臨床思維能力等。傳統(tǒng)教學主要以教師講授為主，通過系統(tǒng)闡述知識為學生進行教學，是臨床常用的教學方法之一?；趩栴}的教學法有助于發(fā)揮學生團隊協(xié)作能力以及主觀能動性，在教師參與下圍繞病歷或某一專題開展討論式教學；而循證醫(yī)學是臨床醫(yī)師遵循最佳研究證據(jù)，為患者做出醫(yī)療決策[3-4]。為進一步提升學生問題解決能力，培養(yǎng)學生自主學習理念，該研究選取腫瘤中心2019年10月—2020年10月68名學生進行分析，旨在探討在肺癌臨床教學中應用循證醫(yī)學結合基于問題的教學法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究分析對象為腫瘤中心的學生68名，根據(jù)入科時間不同分為兩組，34名被納入?yún)⒖冀M，另34名被納入實踐組。參考組中13名女性學生，21名男性學生；年齡最高24周歲，最低19周歲，平均（21.46±1.66）周歲。實踐組中12名女性學生，22名男性學生；年齡最高23周歲，最低18周歲，平均（21.52±1.48）周歲。兩組學生基礎資料（性別、年齡）經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將傳統(tǒng)教學法作為參考組干預措施：以教材內容為主線，以教師授課為主導，通過PPT、集中授課等形式為學生講解肺癌的主要癥狀表現(xiàn)、流行病學、診斷方法、治療措施等，學生通過記筆記的方式進行記憶，重點講解肺癌的診斷檢驗新方法等，學習期滿后進行相應理論技能的考核。

實踐組在參考組基礎上開展循證醫(yī)學結合基于問題的教學法：①提問階段：由老師課前指導學生自主學習美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡臨床實踐指南（NCCN），教師根據(jù)教學內容確定并選取臨床典型肺癌病例，通過引導方式開展課程，提出相關問題如“患者可能的診斷是什么？”“肺癌如何進一步檢查以明確診斷肺癌患者的病史特點是什么？”等；為學生首先詳細講解肺癌的臨床表現(xiàn)、病理分型、流行病學特征、臨床轉歸、治療原則、診斷方法等等，在臨床診斷過程中再次提出問題，主要包括“非小細胞肺癌的基因檢測涉及哪些基因？”“什么叫作基因檢測？”“肺癌有關血液腫瘤標志物都包括什么？”。②循證階段：根據(jù)循證醫(yī)學要求為學生進行隨機分組，由教師引導完成個體化學習；發(fā)放肺癌典型病例，要求學生根據(jù)所提出的問題有目的、有計劃地進行檢索，保證學生能夠熟練理解各項問題。引導學生進行患者體征、病史、實驗室檢查結果等評估分析掌握患者診療方法。通過圖書館、萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)平臺檢索證據(jù)資料。根據(jù)循證醫(yī)學、流行病學原則評價文獻，通過小組形式評估文獻信息的真實性與相關價值，對所提出的問題提出具體的解決方案與結論。③延伸學習：在延伸學習階段為學生講解肺癌靶向治療藥物的臨床實驗及患者預后，提出問題如“EGFR-酪氨酸激酶抑制劑的臨床應用價值，治療方案臨床療效的發(fā)揮機制是什么？”“K-ras基因突變、ALK突變、EGFR突變對肺癌腫瘤行為的影響是什么？”等，由學生根據(jù)病例特點所提出的問題進行文獻資料的檢索與總結性發(fā)言，保證每組闡述時間約15 min，由小組長對各學生發(fā)言內容進行點評，對文獻信息的真實性與臨床價值進行評價，其他小組學生可補充總結學生的發(fā)言，問題討論完畢后，研究肺癌內容、歸納相關診療要點。④總結評價：在完成問題討論與循證學習后，由教師對學生所存在的問題進行總結性點評，及時對不足之處進行講解與答疑，提出臨床解決方案相關資料，幫助學生掌握重點教學內容并重點講解循證研究證據(jù)、正確檢索策略等。要求學生完成相關病例報告，針對動手機會較少或診治難度較大的病例，可設置情景模擬等；指導學生進行模擬演練，充分提高學生循證思維與創(chuàng)新能力；由教師根據(jù)學生掌握情況進行總結、指正、強化與總結，促進學生緊密將理論知識和實踐操作相結合，最后由教師總結性提出循證資料方案。

1.3 觀察指標

比對分析兩組考核成績、學習積極性、教學效果、教學評價。

①考核成績包括理論筆試、病史采集、病歷書寫、體格檢查、制訂診療方案，各項分值范圍均為1～100分，分值越高表明學生考核成績越好。

②學習積極性由自制積極性問卷[5]評價，內容包括人際關系、個人條件、專業(yè)思想、工作憂慮，采取百分制評分，得分＞85分表明非常積極；得分60～85分表示比較積極；＜60分表示不積極，積極性通過非常積極和比較積極進行綜合評價。

③通過教學老師評價教學效果，了解學生醫(yī)患溝通能力、表達能力、自主學習能力、知識理解與記憶、臨床思維能力等，各項滿分均為100分，分值越高表明患者能力越強。

④對教學模式的評價通過為學生發(fā)放自制問卷[6]進行調查，評價其對教學模式的認可情況，內容主要包括提高學習興趣、知識掌握更加牢固、利于加深記憶點、提高思維能力和處理問題能力。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

實踐組學生理論筆試、病史采集、病歷書寫、體格檢查、制訂診療方案評分均高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組學生考核成績比較[（±s），分]

組別理論筆試病史采集病歷書寫體格檢查 制訂診療方案實踐組（n=34）參考組（n=34）t值P值93.45±2.76 85.47±3.52 10.402＜0.001 92.31±4.46 84.26±3.89 7.931＜0.001 90.26±5.25 82.56±4.18 6.690＜0.001 95.26±2.14 88.67±5.26 6.766＜0.001 93.57±4.18 84.36±4.57 8.671＜0.001

2.2 兩組學生學習積極性比較

參考組學生學習積極性明顯低于實踐組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學生學習積極性比較[n（%）]

2.3 兩組學生教學效果比較

教學后，實踐組學生醫(yī)患溝通能力、表達能力、自主學習能力、知識理解與記憶、臨床思維能力均高于參考組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學生教學效果比較[（±s），分]

表3 兩組學生教學效果比較[（±s），分]

組別醫(yī)患溝通能力表達能力自主學習能力知識理解與記憶 臨床思維能力實踐組（n=34）參考組（n=34）t值P值91.32±2.62 86.21±3.24 7.150＜0.001 92.97±3.12 87.54±4.36 5.905＜0.001 93.34±2.57 88.28±4.17 6.023＜0.001 90.24±2.71 87.12±4.45 3.491＜0.001 92.23±3.33 86.25±3.53 7.185＜0.001

2.4 兩組學生對教學模式的評價比較

實踐組認為其教學模式能提高學習興趣、知識掌握更加牢固、利于加深記憶點、提高思維能力和處理問題能力的學生人數(shù)均高于參考組，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學生對教學模式的評價比較[n（%）]

3 討論

3.1 循證醫(yī)學結合基于問題的教學法能夠提高學生成績

該次研究結果表明，實踐組學生理論筆試、病史采集、病歷書寫、體格檢查、制訂診療方案評分均高于參考組（P＜0.05）?，F(xiàn)階段，腫瘤診斷從傳統(tǒng)蛋白水平檢測、切片組化染色、組織活檢等，逐步發(fā)展成為外顯子測序、代謝組學、致病基因芯片篩查及基因突變檢測等多種分子生物學新型技術，腫瘤的臨床檢驗課程教學面臨著新技術發(fā)展的挑戰(zhàn)[7-8]。開展循證醫(yī)學更加注重培養(yǎng)學生循證思維能力，同時配合基于問題的教學法，以小組形式提出問題、討論問題，通過自主性、探索性、開放性的方式，提高學生自主學習能力，培養(yǎng)規(guī)范化診療理念，提高知識更新意識，完善學生知識體系[9-11]。

3.2 循證醫(yī)學結合基于問題的教學法能夠提高學生學習積極性

參考組學生學習積極性明顯低于實踐組（P＜0.05）。傳統(tǒng)教學方法往往將教師作為教學主體，教師根據(jù)教學大綱著重為學生講解基礎知識，學生理論知識的掌握度相對較為扎實，而臨床技能等操作掌握度相對不高。開展循證醫(yī)學結合基于問題的教學法，能夠將學生被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，有效提高學生知識理解度及學習積極性，有效鍛煉學生臨床思維能力及文獻查閱能力，相比傳統(tǒng)教學能夠有效提高學生自主學習積極性[12-14]。

3.3 循證醫(yī)學結合基于問題的教學法能夠提高教學效果

教學后，實踐組學生醫(yī)患溝通能力、表達能力、自主學習能力、知識理解與記憶、臨床思維能力均高于參考組（P＜0.05）。伴隨精準醫(yī)學時代的到來，肺瘤的診療方式發(fā)生了巨大改變，對于醫(yī)學教育也提出了新的要求。由于肺癌診療形式更迭迅速，現(xiàn)階段臨床教學知識明顯落后，如何采取有效措施教會學生掌握最新科研成果，并作出最佳的個體化診療，是臨床教學過程中亟待解決的問題[15-16]。傳統(tǒng)教學中教師的水平會對學生學習效果產(chǎn)生較大影響，且這些知識經(jīng)驗往往不完全正確，因此傳統(tǒng)教學無法滿足臨床教學需求。而開展循證醫(yī)學結合基于問題的教學法，可有效培養(yǎng)學生臨床思維能力及臨床科研思路，提高學生自主學習檢索文獻的能力，有效建立醫(yī)生的同理心，促進其順暢的醫(yī)患溝通，教學效果更加顯著[17-18]。

3.4 循證醫(yī)學結合基于問題的教學法能夠提高教學質量

該次研究結果表明，實踐組認為提高學習興趣、知識掌握更加牢固、利于加深記憶點、提高思維能力和處理問題能力的學生人數(shù)均高于參考組（P＜0.05）。開展循證醫(yī)學結合基于問題的教學法要求教師具備高超的技能、豐富的知識及先進的教學方法，能夠組織引導學生進行討論，啟發(fā)學生問題分析能力與臨床思維，提升學生分析問題、解決問題的能力。通過循證醫(yī)學提高學生參與度及理解能力。此外，循證醫(yī)學結合基于問題的教學法不受課時限制，學生可通過教學以外的時間從不同途徑進一步自主學習，時間掌控較為靈活，能夠及時解決教師提出的實際問題，激發(fā)學生的學習興趣及檢索文獻的能力，為以后的臨床和科研打好堅實基礎[19-20]。

綜上所述，在肺癌臨床教學中應用循證醫(yī)學結合基于問題的教學法能夠取得較為理想的教學效果，有效提高學生學習積極性，提升醫(yī)患溝通能力、表達能力、自主學習能力、知識理解與記憶、臨床思維能力，具有重要的臨床指導意義。