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        保留左結(jié)腸動脈對低位直腸癌全直腸系膜切除術(shù)患者近期及遠期療效的影響

        2021-11-26 03:44:06周春生
        當代醫(yī)學 2021年32期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        周春生

        (沈陽七三九醫(yī)院普外科,遼寧 沈陽 110034)

        低位直腸癌是直腸癌的一種,屬于常見惡性腫瘤之一,近年來直腸癌發(fā)生率不斷升高,且呈年輕化趨勢,而術(shù)后淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是直腸癌患者病死關(guān)鍵因素[1]。目前,全直腸系膜切除術(shù)(TME)已廣泛運用于臨床治療低位直腸癌中,且相關(guān)研究表明,TME 術(shù)有利于提升患者生存率,但對于術(shù)中腸系膜下動脈(IMA)如何處理,臨床仍持有不同觀點[2-3]?;诖?,本研究回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料,旨在探討TME 術(shù)中保留LCA 對患者近、遠期療效影響,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料,按照是否保留LCA 患者分為觀察組和對照組。對照組中男17例,女13 例;年齡33~52 歲,平均年齡(41.39±7.42)歲;腫瘤分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期11例,Ⅲ期13例。觀察組中男19例,女11 例;年齡34~53 歲,平均年齡(42.03±7.50)歲;腫瘤分期:Ⅰ期7例,Ⅱ期10例,Ⅲ期13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

        1.2 納入及排除標準 納入標準:①符合相關(guān)疾病診斷標準[4],并經(jīng)病理確診;②臨床資料與影像學資料均完整者;③術(shù)前均未行化療放療。排除標準:①伴隨其他惡性腫瘤者;②凝血功能障礙者;③手術(shù)禁忌證者;④嚴重肝、腎等臟器功能不全者。

        1.3 方法 術(shù)前3 d囑患者以流質(zhì)食物為主,術(shù)前12 h禁飲禁食。取患者截石位,于臍上0.5 cm處做約10 mm觀察孔,建立CO2氣腹,保持12~15 mmHg;于臍中線外1/3與左右髂前上棘處做10 mm 與5 mm Trocar(管道狀工作通道);利用腹腔鏡觀察腸管、腹腔積液、系膜及是否轉(zhuǎn)移等;隨后利用超聲刀將后腹膜打開,并進入融合筋膜間隙,游離至IMA 根部,并充分暴露根部血管。

        1.3.1 觀察組 行保留LCA:對IMA根部、左右緣及LCA間結(jié)腸系膜組織進行淋巴結(jié)清掃,完成后,并于LCA 下斷開IMA,結(jié)扎并切除于左結(jié)腸血管發(fā)出的乙狀結(jié)腸血管;銳性游離直腸系膜,然后沖洗腸腔;隨后取腫瘤下緣約4 cm處進行切除癌變腸段,腫瘤上緣約9 cm處切斷乙狀結(jié)腸,最后吻合乙狀結(jié)腸、直腸斷端。留置引流管,撤除設(shè)備。

        1.3.2 對照組 不保留LCA:于脾靜脈與主動脈1 cm 處對靜脈及腸系膜下動脈結(jié)扎,同時對第三站中央淋巴結(jié)進行清掃;后續(xù)操作同觀察組。

        1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。①手術(shù)指標:比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、邊緣動脈弓壓力及肛門首次排氣時間;②并發(fā)癥:比較兩組術(shù)后吻合口瘺、切口感染、尿潴留及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況;③預(yù)后:術(shù)后每6個月隨訪1次,隨訪患者2~4年,截至2020年2月,記錄其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及4年存活率。

        1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以“±s”表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義;觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組,肛門首次排氣時間短于對照組(P<0.05),見表1。

        表1 兩組手術(shù)指標比較(±s)

        表1 兩組手術(shù)指標比較(±s)

        組別對照組(n=30)觀察組(n=30)t值P值首次排氣時間(h)46.13±7.96 39.37±6.34 3.639 0.001術(shù)中出血量(mL)84.38±24.28 77.65±22.43 1.115 0.269手術(shù)時間(min)170.62±37.39 169.23±34.51 0.150 0.882吻合口距肛緣距離(cm)4.97±0.89 4.80±0.81 0.774 0.442淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)7.59±0.70 7.47±0.63 0.698 0.488邊緣動脈弓壓力(mmHg)29.43±3.97 41.22±3.21 12.649 0.000

        2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義;觀察組吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

        2.3 兩組預(yù)后情況比較 兩組患者均隨訪4年,兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率比較差異無統(tǒng)計學意義,見表3。

        表3 兩組預(yù)后情況比較[n(%)]

        3 討論

        TME作為臨床低位直腸癌切除術(shù)常見手段,已得到國內(nèi)外學者廣泛認可,能最大限度降低對系膜血管及盆腔神經(jīng)造成的損傷[5]。在腹腔鏡的輔助下,手術(shù)視野更為清晰,能有效避免觸碰及擠壓腫瘤。另外,對腸系膜血管進行優(yōu)先處理,可以有效阻斷腫瘤細胞隨血液的轉(zhuǎn)移,而沖洗腸腔在離斷腫瘤遠端腸段前,有助于癌細胞轉(zhuǎn)移及脫落風險降低[6]。然而,對于TME 術(shù)中對IMA 如何處理仍存在較大的爭議。

        研究指出,不保留LCA能夠松解結(jié)腸,更易徹底清除根部淋巴結(jié),對改善直腸癌預(yù)后有重要價值[7]。但另有研究認為,不保留LCA會導(dǎo)致結(jié)腸殘端缺血性改變高于保留組,提示保留LCA對吻合口血供提供保障[8]。另外,邊緣動脈分別由腸系膜上(下)動脈分支形成,是吻合口及遠端結(jié)腸維持供血的重要血管,且吻合口灌注具體狀態(tài)能夠通過對邊緣動脈弓壓力的測量準確反映出來。此外,有研究提示,年齡和遠端結(jié)腸長度與緣動脈弓壓力之間呈負相關(guān),外周血壓與緣動脈弓壓力之間呈正相關(guān),而IMA 結(jié)扎后,使結(jié)腸供血受到限制[9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組,肛門首次排氣時間短于對照組,吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄并發(fā)癥低于對照組,兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口感染、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示保留LCA,邊緣動脈弓壓力高對橫結(jié)腸氧合作用及吻合口無張力狀態(tài)有積極作用,能夠降低吻合口狹窄的發(fā)生,進一步保障術(shù)后結(jié)腸血供,維持邊緣動脈血流灌注,有利于恢復(fù)胃腸功能,縮短排氣時間,且出血量不會增加,亦不會延長手術(shù)時間,近期療效高于不保留LCA。有研究表明,是否對LCA 進行保留,是術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的獨立因素[10]。而本研究中,對患者術(shù)后隨訪4 年,兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率差異雖無統(tǒng)計學意義,但觀察組存活率高于對照組,可能與研究樣本較少有關(guān)。

        綜上所述,低位直腸癌TME 術(shù)中保留LCA,有利于保障吻合口血供,促進胃腸功能恢復(fù),有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,近期療效較高,其遠期療效需進一步加大樣本量研究。

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