周春生

（沈陽七三九醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽 110034）

低位直腸癌是直腸癌的一種，屬于常見惡性腫瘤之一，近年來直腸癌發(fā)生率不斷升高，且呈年輕化趨勢，而術(shù)后淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移是直腸癌患者病死關(guān)鍵因素[1]。目前，全直腸系膜切除術(shù)（TME）已廣泛運用于臨床治療低位直腸癌中，且相關(guān)研究表明，TME 術(shù)有利于提升患者生存率，但對于術(shù)中腸系膜下動脈（IMA）如何處理，臨床仍持有不同觀點[2-3]?；诖?，本研究回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料，旨在探討TME 術(shù)中保留LCA 對患者近、遠期療效影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月至2016年2月于本院接受TME治療的60例低位直腸癌患者的臨床資料，按照是否保留LCA 患者分為觀察組和對照組。對照組中男17例，女13 例；年齡33～52 歲，平均年齡（41.39±7.42）歲；腫瘤分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期11例，Ⅲ期13例。觀察組中男19例，女11 例；年齡34～53 歲，平均年齡（42.03±7.50）歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期13例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合相關(guān)疾病診斷標準[4]，并經(jīng)病理確診；②臨床資料與影像學資料均完整者；③術(shù)前均未行化療放療。排除標準：①伴隨其他惡性腫瘤者；②凝血功能障礙者；③手術(shù)禁忌證者；④嚴重肝、腎等臟器功能不全者。

1.3 方法 術(shù)前3 d囑患者以流質(zhì)食物為主，術(shù)前12 h禁飲禁食。取患者截石位，于臍上0.5 cm處做約10 mm觀察孔，建立CO2氣腹，保持12～15 mmHg；于臍中線外1/3與左右髂前上棘處做10 mm 與5 mm Trocar（管道狀工作通道）；利用腹腔鏡觀察腸管、腹腔積液、系膜及是否轉(zhuǎn)移等；隨后利用超聲刀將后腹膜打開，并進入融合筋膜間隙，游離至IMA 根部，并充分暴露根部血管。

1.3.1 觀察組 行保留LCA：對IMA根部、左右緣及LCA間結(jié)腸系膜組織進行淋巴結(jié)清掃，完成后，并于LCA 下斷開IMA，結(jié)扎并切除于左結(jié)腸血管發(fā)出的乙狀結(jié)腸血管；銳性游離直腸系膜，然后沖洗腸腔；隨后取腫瘤下緣約4 cm處進行切除癌變腸段，腫瘤上緣約9 cm處切斷乙狀結(jié)腸，最后吻合乙狀結(jié)腸、直腸斷端。留置引流管，撤除設(shè)備。

1.3.2 對照組 不保留LCA：于脾靜脈與主動脈1 cm 處對靜脈及腸系膜下動脈結(jié)扎，同時對第三站中央淋巴結(jié)進行清掃；后續(xù)操作同觀察組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)指標、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。①手術(shù)指標：比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、邊緣動脈弓壓力及肛門首次排氣時間；②并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后吻合口瘺、切口感染、尿潴留及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況；③預(yù)后：術(shù)后每6個月隨訪1次，隨訪患者2～4年，截至2020年2月，記錄其轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及4年存活率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組，肛門首次排氣時間短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較（±s）

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值首次排氣時間（h）46.13±7.96 39.37±6.34 3.639 0.001術(shù)中出血量（mL）84.38±24.28 77.65±22.43 1.115 0.269手術(shù)時間（min）170.62±37.39 169.23±34.51 0.150 0.882吻合口距肛緣距離（cm）4.97±0.89 4.80±0.81 0.774 0.442淋巴結(jié)清掃數(shù)目（枚）7.59±0.70 7.47±0.63 0.698 0.488邊緣動脈弓壓力（mmHg）29.43±3.97 41.22±3.21 12.649 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義；觀察組吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況比較 兩組患者均隨訪4年，兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討論

TME作為臨床低位直腸癌切除術(shù)常見手段，已得到國內(nèi)外學者廣泛認可，能最大限度降低對系膜血管及盆腔神經(jīng)造成的損傷[5]。在腹腔鏡的輔助下，手術(shù)視野更為清晰，能有效避免觸碰及擠壓腫瘤。另外，對腸系膜血管進行優(yōu)先處理，可以有效阻斷腫瘤細胞隨血液的轉(zhuǎn)移，而沖洗腸腔在離斷腫瘤遠端腸段前，有助于癌細胞轉(zhuǎn)移及脫落風險降低[6]。然而，對于TME 術(shù)中對IMA 如何處理仍存在較大的爭議。

研究指出，不保留LCA能夠松解結(jié)腸，更易徹底清除根部淋巴結(jié)，對改善直腸癌預(yù)后有重要價值[7]。但另有研究認為，不保留LCA會導(dǎo)致結(jié)腸殘端缺血性改變高于保留組，提示保留LCA對吻合口血供提供保障[8]。另外，邊緣動脈分別由腸系膜上（下）動脈分支形成，是吻合口及遠端結(jié)腸維持供血的重要血管，且吻合口灌注具體狀態(tài)能夠通過對邊緣動脈弓壓力的測量準確反映出來。此外，有研究提示，年齡和遠端結(jié)腸長度與緣動脈弓壓力之間呈負相關(guān)，外周血壓與緣動脈弓壓力之間呈正相關(guān)，而IMA 結(jié)扎后，使結(jié)腸供血受到限制[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組邊緣動脈弓壓力高于對照組，肛門首次排氣時間短于對照組，吻合口瘺、尿潴留及吻合口狹窄并發(fā)癥低于對照組，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、吻合口距肛緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、切口感染、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示保留LCA，邊緣動脈弓壓力高對橫結(jié)腸氧合作用及吻合口無張力狀態(tài)有積極作用，能夠降低吻合口狹窄的發(fā)生，進一步保障術(shù)后結(jié)腸血供，維持邊緣動脈血流灌注，有利于恢復(fù)胃腸功能，縮短排氣時間，且出血量不會增加，亦不會延長手術(shù)時間，近期療效高于不保留LCA。有研究表明，是否對LCA 進行保留，是術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)的獨立因素[10]。而本研究中，對患者術(shù)后隨訪4 年，兩組轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及存活率差異雖無統(tǒng)計學意義，但觀察組存活率高于對照組，可能與研究樣本較少有關(guān)。

綜上所述，低位直腸癌TME 術(shù)中保留LCA，有利于保障吻合口血供，促進胃腸功能恢復(fù)，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，近期療效較高，其遠期療效需進一步加大樣本量研究。