王凱，張振，杜彥凱

（北京朝陽急診搶救中心，北京 100122）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科中常見的一類疾病，又被稱為中風(fēng)或腦血管意外，致殘率、死亡率和發(fā)病率均較高[1]。腦卒中偏癱患者會產(chǎn)生較多的后遺癥，如肢體功能障礙等，影響其生活質(zhì)量，增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。臨床中針對腦卒中患者康復(fù)的研究難題和熱點(diǎn)為如何提高卒中后患者的肢體功能[3]。臨床常用藥物、針刺、康復(fù)訓(xùn)練和手術(shù)治療，雖具有一定療效，但仍有大部分患者有明顯的功能障礙[4]。近幾年，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）廣泛應(yīng)用于臨床，治療效果也得到了肯定?；诖耍狙芯恐荚谔接戠R像療法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對偏癱患者手功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月于本院接受治療的偏癱患者118 例，隨機(jī)分為兩組，每組59 例。研究組男35 例，女24 例；年齡49～81 歲，平均年齡（57.9±1.6）歲。對照組男38例，女21例；年齡47～79歲，平均（56.8±2.7）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①經(jīng)檢查確診為腦卒中偏癱患者且屬于首次發(fā)??；②患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書；③身體其他指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)；④臨床資料完整；⑤意識清楚，體征穩(wěn)定，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有精神病史或語言、認(rèn)知障礙；②合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③合并血液或免疫系統(tǒng)疾病；④身體重要器官存在嚴(yán)重疾患；⑤患者體內(nèi)存在金屬植入物；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦顱內(nèi)壓明顯增高。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)治療主要針對血脂異常、糖尿病、高血壓等疾病，康復(fù)訓(xùn)練包含關(guān)節(jié)松動術(shù)、等速肌肉訓(xùn)練、電動起立床、作業(yè)療法和運(yùn)動療法。

對照組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。所用設(shè)備來自武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司的一類醫(yī)療設(shè)備，型號為：YRD CCY-1 型磁場刺激儀，刺激線圈的最大磁場感應(yīng)1.5～6 T，磁感應(yīng)強(qiáng)度最大變化率40～80 KT/s，輸出脈沖頻率為0～100 Hz。先尋找引發(fā)健側(cè)拇短展肌肉最大MEP（運(yùn)動誘發(fā)電位）的波幅位點(diǎn)，即刺激點(diǎn)，記錄標(biāo)記。所有的患者需要測量其RMT（靜息運(yùn)動閥值），同時告知患者刺激肌肉方式，采用rTMS 刺激點(diǎn)，先給予較大強(qiáng)度的刺激，之后逐漸降低，共刺激10次，最少引發(fā)MEP5次，RMT是幅度＞50 μV的最小輸出量。仰臥后對準(zhǔn)健側(cè)M1運(yùn)動熱點(diǎn)和線圈，同時予顱骨相切，且線圈柄需要朝后側(cè)約45°。設(shè)定刺激頻率為1 Hz，通過90%的rTMS刺激強(qiáng)度進(jìn)行連續(xù)刺激，每次持續(xù)20 min，每天1次，共刺激1 200個，連續(xù)治療28 d，每周治療6次。

研究組聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療和鏡像療法（MT）。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療所用器械和治療方法與對照組相同，同時給予鏡像療法，患者在桌前坐下，將大小為60 cm×60 cm的鏡子垂直放置于患者雙上肢中間的桌面上，健肢和鏡子正面對應(yīng)，患肢和鏡子背面對應(yīng)，讓患者對健肢的運(yùn)動成像進(jìn)行觀察，想象成患肢的運(yùn)動。上肢進(jìn)行搭積木、喝水、握球、持物等精細(xì)或粗大的功能性訓(xùn)練時，盡可能保持患肢的動作與健側(cè)肢體相同。同時，給予運(yùn)動輔助治療，每次持續(xù)30 min，每天1次，連續(xù)治療28 d，每周治療6次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的MEP潛伏期和中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間（CMCT）[7]。CMCT是指腦皮質(zhì)到脊髓α前腳的運(yùn)動神經(jīng)元的（傳導(dǎo)）時間。在患肢同側(cè)的C7棘突旁給予最大強(qiáng)度的rTMS刺激，記錄在患側(cè)拇短展肌的運(yùn)動誘發(fā)電位，選取5 條波幅較大，重復(fù)性好的波形，記錄其潛伏期，然后取平均值。MEP潛伏期是指運(yùn)動皮質(zhì)開始刺激時到對側(cè)靶?。∕EP）的出現(xiàn)時間。在患肢同側(cè)的M1 區(qū)（刺激位點(diǎn)）給予最大強(qiáng)度的rTMS 刺激，記錄在患側(cè)拇短展肌的運(yùn)動誘發(fā)電位，選取5條波幅較大，重復(fù)性好的波形，記錄其潛伏期，然選取平均值。

通過MBI（改良Barthel 指數(shù)）和FMA（Fugl-meyer）運(yùn)動功能觀察比較兩組治療前后的手功能恢復(fù)情況，兩個量表均選取5 個與手功能相關(guān)的生活活動，如進(jìn)食、修飾、穿衣、洗澡、用廁，其中MBI 總分30 分，F(xiàn)MA 總分66 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的手功能恢復(fù)情況越好。

通過FTHUE-HK（香港版）對患者治療前、治療后1、2、3、5、7周后的手功能恢復(fù)情況進(jìn)行評分，其中測試項(xiàng)目共12個，分為7個級別。分?jǐn)?shù)與手功能恢復(fù)情況呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FTHUE-HK 評分比較 治療后，研究組FTHUEHK評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組FTHUE-HK評分比較（±s，分）

表1 兩組FTHUE-HK評分比較（±s，分）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)59 59治療前2.3±1.2 2.1±1.1 1.211 0.068治療7周7.3±1.5 9.5±1.7 16.284 0.034治療1周3.8±1.3 4.1±1.2 16.134 0.041治療2周4.2±0.8 5.1±1.3 16.224 0.039治療3周4.6±1.1 7.1±1.5 16.394 0.021治療5周5.1±1.4 8.3±1.6 16.341 0.024

2.2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較 治療后，研究組MEP潛伏期和CMCT短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較（±s，ms）

表2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較（±s，ms）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)59 59 MEP潛伏期治療前23.1±0.8 23.3±0.6 1.118 0.088治療后22.5±0.7 21.1±0.5 115.142 0.045 t值15.128 15.019 P值0.031 0.039 CMCT治療前11.6±0.4 11.5±0.5 1.295 0.075治療后11.1±0.3 10.1±0.2 15.153 0.037 t值15.389 15.285 P值0.034 0.045

2.3 兩組MBI和FMA評分比較 治療后，研究組MBI評分和FMA評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MBI和FMA評分比較（±s，分）

表3 兩組MBI和FMA評分比較（±s，分）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)59 59 MBI治療前8.6±3.2 7.9±3.1 1.111 0.074 FMA治療前17.8±8.1 16.2±7.6 1.342 0.069治療后39.2±8.7 50.3±9.2 16.895 0.037治療后22.1±3.3 28.6±2.4 16.641 0.043

3 討論

腦卒中的發(fā)病率、致殘率和致死率均較高，且近年來呈年輕化趨勢[8]。醫(yī)療水平的提高降低了患者的死亡率，但患者仍有肢體功能障礙，其中上肢功能障礙的占比較高，給患者的生活質(zhì)量帶來影響，同時會加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，如何有效的提高患者患肢的恢復(fù)情況，提高其生活能力意義重大[9]。

腦卒中偏癱患者的康復(fù)研究重點(diǎn)是促進(jìn)其上肢功能的恢復(fù)[10]。rTMS 是非侵入性的一種腦刺激技術(shù)，作用機(jī)制為對大腦皮質(zhì)的興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，使大腦半球的平衡能力恢復(fù)，以此加速運(yùn)動功能的恢復(fù)[11]。腦卒中后，會減弱患側(cè)皮質(zhì)的抑制作用，強(qiáng)化健側(cè)皮質(zhì)的抑制作用，從而過度抑制患側(cè)的運(yùn)動皮質(zhì)[12]。通過rTMS 刺激患者的健側(cè)M1 區(qū)，降低健側(cè)的皮質(zhì)興奮性，恢復(fù)大腦半球的平衡能力，加速患者肢體功能的恢復(fù)[13]。相關(guān)研究指出，單純應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對偏癱患者的肢體功能恢復(fù)有效，與其他治療方法相結(jié)合，可以有效改善患者的手功能，如靈敏性、協(xié)調(diào)性以及上肢的耐力和肌力均有所提高[14]。有學(xué)者通過研究證實(shí)，rRMS聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，可以改善患者的手功能和上肢功能，提高自主生活的能力[15]。

鏡像療法最早是針對幻肢痛的一種治療方案，目前在腦卒中后出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙的患者中應(yīng)用廣泛[16]。有研究表明，通過鏡像療法能有效提高患者的運(yùn)動功能[17]。鏡像療法，需要患者觀察自身健側(cè)肢體的活動，將其想象成患肢在活動，同時進(jìn)行模仿和學(xué)習(xí)，這種視覺反饋可以增強(qiáng)運(yùn)動皮質(zhì)的興奮性，對腦功能的重組具有重要意義[18]。有關(guān)研究指出，通過觀察動作和執(zhí)行動作，可以激活神經(jīng)元系統(tǒng)，加速大腦重塑。此療法的關(guān)鍵是平衡兩側(cè)肢體的運(yùn)動需求，才能廣泛激活運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)，促進(jìn)肢體恢復(fù)[19]。有關(guān)研究證實(shí)，鏡像療法可以提高皮質(zhì)的興奮性，降低胼胝的抑制作用[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組FTHUE-HK評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），研究組MBI評分和FMA評分均高于對照組（P＜0.05），表明鏡像療法+重復(fù)經(jīng)顱磁刺激質(zhì)量能改善患者的上肢功能和手功能，提高其預(yù)后生活質(zhì)量。

CMCT 是常用的對皮質(zhì)（脊髓束）的傳導(dǎo)性進(jìn)行評價的指標(biāo)，MEP不僅可以對中樞（運(yùn)動）傳導(dǎo)通路進(jìn)行反映，還可以有效的反映（運(yùn)動）神經(jīng)元的受損情況[21]。腦卒中偏癱患者其CMCT 和MEP 的潛伏期延長，與神經(jīng)缺損的程度密切相關(guān)[22]。神經(jīng)生理學(xué)顯示，錐體束的功能恢復(fù)即代表了運(yùn)動功能的恢復(fù)，因此，通過rTMS 聯(lián)合MT 可以改善傳導(dǎo)功能，從而使α（運(yùn)動）神經(jīng)元增加，促進(jìn)患肢的功能恢復(fù)[23]。本研究結(jié)果還顯示，研究組MEP 潛伏期和CMCT 短于對照組（P＜0.05），表明聯(lián)合治療可以縮短患者的CMCT 和MEP潛伏期，促進(jìn)患者康復(fù)。分析其作用機(jī)制為：rTMS和MT均可以恢復(fù)大腦半球的平衡，調(diào)節(jié)皮質(zhì)的興奮性，加速運(yùn)動功能的恢復(fù)。而MT會強(qiáng)化多種感覺的反饋，激活（鏡像）神經(jīng)元系統(tǒng)，加速大腦的功能重組和上肢的功能恢復(fù)，促進(jìn)手功能恢復(fù)[24]。先通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后再進(jìn)行鏡像療法，通過rTMS 治療可以對健側(cè)的皮質(zhì)起到抑制作用，間接激活患側(cè)的皮質(zhì)功能，提高（鏡像）神經(jīng)元系統(tǒng)和患肢運(yùn)動皮質(zhì)性的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)MT 對重塑神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和鏡像神經(jīng)元的激活[25]。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激結(jié)合鏡像療法治療偏癱患者效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。