王小四

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222100）

膽囊結(jié)石患者多合并膽囊炎，主要因結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間對(duì)膽囊黏膜形成刺激，進(jìn)而造成黏膜受損，產(chǎn)生炎癥。臨床目前多通過手術(shù)方式切除病灶進(jìn)行治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為常用術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于切口小、傷害低、術(shù)后更易恢復(fù)[1]。然而少數(shù)患者可能出現(xiàn)膽道受損并發(fā)癥，研發(fā)發(fā)現(xiàn)與Calot 入路不當(dāng)相關(guān)。人體Calot 三角區(qū)域生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，入路操作難度高，因此，合理選擇入路途徑至關(guān)重要[2]。本研究選取2017年1 月至2020 年6 月本院收治74 例慢性結(jié)石性膽囊炎患者為研究對(duì)象，比較分析膽囊三角入路與膽囊后三角入路的差異性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年6月本院收治慢性結(jié)石性膽囊炎患者74 例為研究對(duì)象，根據(jù)患者自愿選擇形式分為兩組，每組37 例。對(duì)照組男15 例，女22 例；年齡30～68歲，平均（46.5±1.5）歲；其中單發(fā)結(jié)石28例，多發(fā)結(jié)石9 例；未出現(xiàn)粘連情況20 例，發(fā)生粘連17 例。觀察組男16例，女21 例；年齡30～69 歲，平均（46.6±1.4）歲；其中單發(fā)結(jié)石27例，未多發(fā)結(jié)石10例；未出現(xiàn)粘連情況19例，發(fā)生粘連18 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均選擇腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)治療，術(shù)前協(xié)助其正確擺放體外，選擇平臥仰臥位，經(jīng)口腔氣管插管式麻醉。待麻醉生效后開展手術(shù)，于臍下穿刺點(diǎn)位置放置鏤空鋪巾，穿刺成功后建立二氧化碳?xì)飧?，手術(shù)過程中需始終保持氣腹壓力12～14 mmHg。

1.2.1 觀察組 觀察組患者采用經(jīng)膽囊后側(cè)三角解剖的入路方式，以常規(guī)腹腔鏡三孔操作法開展，在建立氣腹后，分別在肚臍兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)做操作孔，置入相應(yīng)配套器械后，利用腹腔鏡探查患者腹腔內(nèi)臟器情況，確認(rèn)膽囊和周圍組織的粘連程度，利用刀具松解粘連組織，并繼續(xù)分辨膽總管窗、肝韌帶、十二指腸韌帶等的具體方向，以此作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。找到膽囊壺腹部具體位置后，利用組織鉗在其左側(cè)向上方牽拉，并逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，確保膽囊后側(cè)的三角區(qū)能夠充分暴露。使用電凝刀切開膽囊漿膜，以鈍性分離的方式切割三角區(qū)內(nèi)的膽囊組織，暴露膽囊管、壺腹部，針對(duì)支動(dòng)脈等特殊部位需小心處理，最終暴露Calot 三角。再使用組織鉗向右下方牽拉Calot三角部位，并電切分離漿膜層，使前后兩側(cè)三角區(qū)穿通，進(jìn)一步確認(rèn)膽總管、肝總管、膽囊管的相互關(guān)系，并離斷膽囊管，徹底開放膽囊三角區(qū)，夾閉其中的血管后切除整個(gè)膽囊組織。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用經(jīng)膽囊三角入路方式，同樣以三孔法實(shí)施手術(shù)，松解膽囊粘連，以腹腔鏡確認(rèn)膽囊三角和肝門，直接經(jīng)膽囊三角切入完全開放膽囊漿膜層，并順行完全切除膽囊組織。

兩組患者手術(shù)完成后需釋放腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w，并以適溫生理鹽水沖洗腹腔，直至無(wú)出血或凝血塊，以腹腔鏡完全確認(rèn)后逐層縫合創(chuàng)口，并預(yù)留引流管，根據(jù)實(shí)際恢復(fù)情況于手術(shù)結(jié)束后1～2 d拔除即可。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。利用VAS 自評(píng)法[3]評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，總分10 分，分?jǐn)?shù)與痛感呈正相關(guān)。經(jīng)免疫比濁法[4]測(cè)定患者治療前后血清C 反應(yīng)蛋白水平，通過ELISA法[5]測(cè)定患者治療前后白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子（TNF-α）。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率給手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組未發(fā)生粘連情況患者手術(shù)相應(yīng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組發(fā)生粘連患者手術(shù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組未發(fā)生粘連情況患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組未發(fā)生粘連情況患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=19）對(duì)照組（n=20）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）23.93±3.95 23.95±3.94 0.016＞0.05術(shù)后疼痛評(píng)分（分）2.11±1.01 2.13±1.02 0.061＞0.05術(shù)中出血量（mL）20.89±5.02 20.90±5.04 0.006＞0.05胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）22.54±3.97 22.56±3.96 0.016＞0.05住院時(shí)間（d）4.14±0.48 4.15±0.49 0.193＞0.05

2.2 兩組治療前后患者血清因子水平變化比較 治療前，兩組患者血清炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，兩組CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 均高于治療前，但觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組發(fā)生粘連情況患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組發(fā)生粘連情況患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=18）對(duì)照組（n=17）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）29.89±5.59 58.77±5.98 15.560＜0.05術(shù)后疼痛評(píng)分（分）4.12±0.33 5.09±0.34 9.034＜0.05術(shù)中出血量（mL）32.28±5.65 45.99±5.66 7.568＜0.05胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）25.77±3.91 30.39±3.92 3.683＜0.05住院時(shí)間（d）6.15±1.02 8.98±1.03 8.617＜0.05

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率比較

表3 兩組治療前后患者血清炎性因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后患者血清炎性因子水平比較（±s）

注：CRP，血清C反應(yīng)蛋白；IL-6，白介素-6；IL-8，白介素-8；TNF-α，腫瘤壞死因子

組別觀察組（n=37）對(duì)照組（n=37）t值P值CRP（mg/L）治療前5.61±1.03 5.62±1.02 0.042＞0.05治療后19.16±3.39 24.01±3.38 6.163＜0.05治療后12.13±2.24 19.89±2.23 14.934＜0.05 IL-6（ng/L）治療前8.15±1.77 8.16±1.76 0.024＞0.05治療后20.41±5.02 36.25±5.03 13.558＜0.05 IL-8（ng/L）治療前10.19±1.44 10.18±1.46 0.030＞0.05治療后18.39±3.71 24.24±3.72 6.773＜0.05 TNF-α（ng/L）治療前14.55±2.92 14.54±2.93 0.015＞0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生、中轉(zhuǎn)開腹率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的效果直接取決于膽囊管、膽總管、肝總管分辨的準(zhǔn)確率和分離的成功率，由于腹腔鏡手術(shù)屬于鏡下非接觸性操作，主刀醫(yī)生只能通過鏡頭影像觀察患者膽囊組織結(jié)構(gòu)，加之操作空間有限，導(dǎo)致視覺空間感相對(duì)較低。如患者因膽囊結(jié)石影響產(chǎn)生膽囊炎癥，不僅會(huì)使膽囊本身與周圍組織形成粘連病灶，還會(huì)造成膽囊內(nèi)Calot 三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)模糊化。如直接選擇經(jīng)三角區(qū)入路開展手術(shù)，則在分離組織過程中對(duì)膽囊管、膽囊血管等造成損傷的發(fā)生率較高，使術(shù)后內(nèi)出血類并發(fā)癥發(fā)生率上升，也會(huì)造成膽道損傷，二次治療的難度相對(duì)較高。根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)界臨床研究指出，腹腔鏡下手術(shù)患者膽道損傷大多數(shù)是由于膽囊三角區(qū)解剖不當(dāng)造成，且50%以上的患者術(shù)后出血也與這一問題密切相關(guān)[6-7]。因此，為保證腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)的整體預(yù)后質(zhì)量，應(yīng)選擇更加合理的入路方式。

人體解剖學(xué)研究顯示，膽囊三角主要包含膽囊壺腹部后壁、膽囊管、三角間隙，該區(qū)域內(nèi)分布經(jīng)肝臟右葉動(dòng)脈發(fā)源的膽囊動(dòng)脈血管，在分離操作時(shí)很易對(duì)其造成損傷[8]。傳統(tǒng)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)大多采取“三管一壺腹”的分離方式，雖然操作簡(jiǎn)便，但受膽囊病變程度、患者自身因素等影響，使術(shù)后膽囊損傷發(fā)生率居高不下。實(shí)際開展手術(shù)時(shí)，經(jīng)膽囊后的三角區(qū)入路方式更加符合特殊解剖的理念，該三角區(qū)位于膽囊尖端向前的位置，其右前界、左前界、后界分別在壺腹部后壁、膽囊管、膽總管等位置，屬于膽囊壺腹部和膽囊管的交匯位點(diǎn)，與Calot三角間互相穿通，底部被漿膜層所包裹。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)如選擇此入路方式，不僅在于該區(qū)域在腹腔鏡下顯示的清晰度較高，還可清晰暴露解剖后膽囊管、膽總管等組織的關(guān)系，且該入路方式可有效規(guī)避傳統(tǒng)入路時(shí)的膽囊動(dòng)脈血管，降低對(duì)膽囊血管造成的損傷，有效控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。

隨著現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步完善和發(fā)展，鏡下觀察膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，使存在粘連病灶的患者也可施行腹腔鏡手術(shù)。但實(shí)際實(shí)施手術(shù)時(shí)膽囊粘連的松解效果仍會(huì)對(duì)預(yù)后效果造成直接影響，且粘連越嚴(yán)重手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)?？傮w而言，傳統(tǒng)膽囊三角入路操作難度較低，但對(duì)炎癥組織的分離難度更大，且術(shù)中容易造成出血或膽管損傷[11]。膽囊后三角入路雖然操作難度較高，但更易被分離，加之腹腔鏡下于膽囊后三角的操作空間更大，區(qū)域內(nèi)膽囊動(dòng)脈血管分布更少，因而擁有更好的手術(shù)視野，也可降低術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，明顯低于對(duì)照組的18.92%（P＜0.05），與邵加廠[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，慢性結(jié)石性膽囊炎患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)應(yīng)首選膽囊后三角解剖入路，能有效改善患者血清因子水平，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，降低中轉(zhuǎn)開腹率，值得臨床推廣應(yīng)用。