陳恩玉，趙慶飛

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷中心，江西 九江 332000）

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折是臨床骨科常見的骨折類型，多由高能量損傷導(dǎo)致，且臨床多表現(xiàn)為骨折部位明顯壓痛、碎性骨折可觸及骨擦音[1]。脛腓骨遠(yuǎn)端骨折為開放性損傷，且軟組織覆蓋較少，血運(yùn)不足，患者多在術(shù)后出現(xiàn)感染的癥狀，不利于骨折愈合[2]。鋼板內(nèi)固定是臨床治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的常用內(nèi)固定方式，固定可靠，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。而組合式外固定架是治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的外固定方式，在臨床治療中具有一定療效，但臨床關(guān)于二者之間的對(duì)比研究較少[4]。基于此，本研究旨在探討組合式外固定架對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年1月于本院就診的脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡22～52歲，平均年齡（37.23±4.48）歲；骨折原因：交通事故15例，高空墜10落，壓砸傷5 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡21～51 歲，平均年齡（37.46±4.74）歲；骨折原因：高空墜10落，壓砸傷6例，交通事故14 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。患者及家屬均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查確診；②具有手術(shù)指征；③依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；②伴有凝血功能障礙；③合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷需同期進(jìn)行手術(shù)；④伴有免疫功能障礙。

1.3 方法 兩組均全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，并切除損傷、污染嚴(yán)重的失活組織，修復(fù)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折處血管、肌腱、神經(jīng)。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用鋼板內(nèi)固定，根據(jù)患者的骨折部位及骨折嚴(yán)重程度，選擇合適的鋼板，對(duì)骨折清創(chuàng)、復(fù)位后，將鋼板安放在脛腓骨前外側(cè)，采用螺釘固定。

1.3.2 觀察組 觀察組采用組合式外固定架：根據(jù)患者的病情設(shè)計(jì)組合式外固定架，并組裝架構(gòu)，固定穿針，交叉克氏針固定于骨折遠(yuǎn)端，在距骨骺1.5 cm處平行踝關(guān)節(jié)面采用2枚2.0～2.5 mm克氏針進(jìn)行交叉固定，鉆孔脛骨前內(nèi)側(cè)面，保持與水平呈20°角，克氏針固定，外固定架固定棒維持力線，克氏針固定骨折近、遠(yuǎn)端，采用半環(huán)與連接桿固定支撐臂，建立三維立體構(gòu)型，固定多段骨折。

兩組軟組織條件良好直接縫合創(chuàng)面進(jìn)行，損傷嚴(yán)重行負(fù)壓引流后采用皮瓣移植再對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，均采用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、固定時(shí)間及愈合時(shí)間。②比較兩組患者疼痛程度、生存質(zhì)量，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[5]評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月的疼痛程度，10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈；采用生存質(zhì)量測(cè)定量表（QOL）[6]評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)生存質(zhì)量，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越好。③比較兩組并發(fā)癥（切口愈合延遲、感染、畸形愈合、內(nèi)固定外漏）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組固定時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups(±s)

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of clinical indicators between two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值愈合時(shí)間（月）8.21±1.65 6.21±1.43 5.017 0.000固定時(shí)間（min）36.68±5.78 22.34±4.02 11.156 0.000術(shù)中出血量（mL）34.42±4.12 13.42±2.98 22.621 0.000

2.2 兩組疼痛程度、生存質(zhì)量比較 術(shù)后兩組VAS 評(píng)分低于術(shù)前，QOL評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、QOL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS and QOL scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VAS、QOL評(píng)分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS and QOL scores between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評(píng)分法；QOL，生存質(zhì)量測(cè)定量表。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

QOL評(píng)分36.53±5.42 37.54±6.38 0.661 0.511 55.85±7.12a 74.13±8.95a 8.755 0.000時(shí)間術(shù)前術(shù)后組別對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t值P值VAS評(píng)分7.78±1.36 7.68±1.35 0.286 0.776 4.87±1.02a 2.35±1.03a 9.522 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對(duì)照組的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of complications between two groups[n(%)]

3 討論

脛腓骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量暴力導(dǎo)致，且臨床常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，內(nèi)固定與外固定是臨床治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的常用手術(shù)方式。其中鋼板內(nèi)固定是臨床傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，可有效恢復(fù)骨折端的解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后易導(dǎo)致創(chuàng)面感染的發(fā)生，進(jìn)而對(duì)固定物造成影響，不利于骨折愈合[7]。而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加患者治療時(shí)的痛苦，增加術(shù)后感染發(fā)生率，故對(duì)于脛腓骨骨折患者治療應(yīng)避免采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。

本研究結(jié)果顯示，觀察組固定時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者采用組合式外固定架的創(chuàng)傷較小，可有效緩解患者疼痛程度，改善生存質(zhì)量，且具有一定的安全性。組合式外固定架創(chuàng)傷較小，其是在骨折生物力學(xué)固定的原理上進(jìn)行治療，通過對(duì)骨折端移位進(jìn)行控制，進(jìn)而清創(chuàng)切口，避免剝離骨膜，進(jìn)而避免損傷軟組織，有效緩解患者的疼痛程度，且組合式外固定架還為骨折端的愈合建立良好生長(zhǎng)條件，簡(jiǎn)化骨折固定，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。同時(shí)組合式外固定架還可維持骨折端的力學(xué)平衡，避免骨針對(duì)骨骺組織造成損傷，利于骨折愈合，促進(jìn)患者早日進(jìn)行鍛煉，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量。此外，在采用組合式外固定架應(yīng)嚴(yán)密觀察外固定道周圍皮膚，并及時(shí)清理分泌物，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者組合端的具體情況，設(shè)計(jì)符合患者的個(gè)性化治療方案。但組合式外固定架也存在一定的缺點(diǎn)，其為間接復(fù)位，骨折對(duì)位對(duì)線較內(nèi)固定復(fù)位差，且固定易松動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致畸形愈合的發(fā)生；外固定體積較大，不方便攜帶[9-10]。因此，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)針對(duì)患者的骨折情況及身體狀況選擇合適的手術(shù)方案。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)大樣本延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析組合式外固定架對(duì)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的效果。

綜上所述，組合式外固定架可緩解脛腓骨遠(yuǎn)端骨折患者疼痛程度，改善生存質(zhì)量，且具有一定的安全性。