胡云南，沈小瓊

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 龍巖 364000；2.福建省龍巖市中心血站，福建 龍巖 364000）

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）在糖尿病慢性并發(fā)癥中屬于較常見(jiàn)的一種，由于篩查和診斷依據(jù)有差異，其罹患率在不同研究報(bào)道中各有不同，為20%～90%[1-2]。與單純糖尿病比較，DPN發(fā)生心血管意外及其他不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更大，如胃輕癱、急性心肌梗死、神經(jīng)源性膀胱等[3]。故一經(jīng)確診，爭(zhēng)取及時(shí)妥善的臨床處理至關(guān)重要。甲鈷胺是當(dāng)前治療DPN 的經(jīng)典藥物之一，而依帕司他是一種醛糖還原酶抑制劑，在治療DPN 方面的作用及安全性均有大量實(shí)踐報(bào)道[4-5]。為明確兩藥聯(lián)合用于DPN的治療價(jià)值，本研究對(duì)本研近年來(lái)收治的100例DPN患者資料進(jìn)行相關(guān)分析和探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年3月本院收治的100 例DPN 患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組50 例。實(shí)驗(yàn)組男28 例，女22 例；年齡43～76 歲，平均（58.32±7.68）歲；病程1～15年，平均（8.31±2.49）年。對(duì)照組男26例，女24例；年齡45～75歲，平均（57.96±7.36）歲；病程1～16年，平均（8.27±2.51）年。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）編制的相關(guān)判斷依據(jù)[6]；②存在四肢末梢麻木、疼痛等外周神經(jīng)或植物神經(jīng)癥狀；③患者及家屬均知情且簽署知情同意書(shū)；④本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他因素所致神經(jīng)病變；②伴重要臟器（心、腦等）疾病；③近期有糖皮質(zhì)激素、非甾體類(lèi)藥物、醛糖還原酶抑制劑等用藥史。

1.2 方法 對(duì)照組給予甲鈷胺[衛(wèi)材（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)J20040024]單藥口服治療，每次0.5 mg，每天3 次，持續(xù)用藥12 周。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予依帕司他（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20040012）口服治療，每次50 mg，每天3 次，持續(xù)用藥12 周。兩組服藥期間均接受血糖、血常規(guī)等定期監(jiān)測(cè)，并停用可能對(duì)研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生干擾的藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效[7]：顯效，患者無(wú)或基本無(wú)自覺(jué)癥狀，溫度覺(jué)、觸覺(jué)等基本恢復(fù)正常，且肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；蜉^前增加＞5 m/s；有效，患者自覺(jué)癥狀有所減輕，觸覺(jué)、跟膝腱反射等有所好轉(zhuǎn)，且肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加＜5 m/s；無(wú)效，患者自覺(jué)癥狀、觸覺(jué)及溫度覺(jué)等基本無(wú)改善，肌電圖未見(jiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前有變化。②觀察兩組治療期間不良事件的發(fā)生情況。③治療前后給予肌電圖神經(jīng)生理檢測(cè)，由資深的測(cè)試員負(fù)責(zé)檢測(cè)兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度以及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率為88.0%，高于對(duì)照組的62.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較 治療前，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較（±s，m/s）Table 2 Comparison of sensory nerve conduction between the two groups(±s,m/s)

表2 兩組感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較（±s，m/s）Table 2 Comparison of sensory nerve conduction between the two groups(±s,m/s)

組別實(shí)驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值正中神經(jīng)治療前38.32±3.51 37.95±3.26 0.546 0.586治療后43.92±4.08 40.54±3.11 4.659＜0.001腓總神經(jīng)治療前36.64±3.28 36.58±3.31 0.091 0.928治療后42.72±4.52 40.38±2.99 3.053 0.003尺神經(jīng)治療前37.87±3.01 37.92±2.98 0.083 0.934治療后42.39±3.84 40.07±3.26 3.257 0.002

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較 治療前，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)及尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，實(shí)驗(yàn)組上述運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較（±s，m/s）Table 3 Comparison of motor nerve conduction between the two groups(±s,m/s)

表3 兩組運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)情況比較（±s，m/s）Table 3 Comparison of motor nerve conduction between the two groups(±s,m/s)

組別實(shí)驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值正中神經(jīng)治療前46.25±3.61 46.30±3.58 0.070 0.945治療后51.36±4.36 49.28±4.15 2.443 0.016腓總神經(jīng)治療前37.32±2.86 37.40±2.93 0.138 0.890治療后42.99±4.87 40.25±5.12 2.742 0.007尺神經(jīng)治療前35.87±3.16 36.01±3.23 0.219 0.827治療后42.87±5.19 40.06±3.82 3.083 0.003

2.4 兩組用藥安全性比較 治療期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

3 討論

DPN 的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，既往臨床普遍支持糖脂代謝紊亂的說(shuō)法，近年來(lái)，隨著臨床研究的不斷深入，有學(xué)者表示，氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)、炎癥因子暴發(fā)反應(yīng)學(xué)說(shuō)對(duì)DPN的發(fā)生、發(fā)展也具有明顯影響[8-9]。在上述各種因素長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)作用下，多元醇通路旁路被異常激活，葡萄糖能夠與醛糖還原酶相結(jié)合，催化產(chǎn)生大量的山梨醇，并由脫氫酶氧化形成果糖。山梨醇含量達(dá)到一定程度后，一方面細(xì)胞內(nèi)會(huì)出現(xiàn)高滲現(xiàn)象，可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的平衡度被擾亂，使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生水腫、壞死或變性等改變；另一方面，大量的山梨醇也會(huì)嚴(yán)重耗損還原型輔酶Ⅱ，能通過(guò)刺激氧自由基形成，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)細(xì)胞代謝造成損害[10]。在臨床上，DPN會(huì)導(dǎo)致廣泛性感覺(jué)異常及喪失，病情持續(xù)發(fā)展還可引發(fā)足部感染、潰瘍或壞疽，部分患者甚至需面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)。因此，重視加強(qiáng)對(duì)DPN的臨床預(yù)防及治療尤為關(guān)鍵。

作為經(jīng)典神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，甲鈷胺在治療DPN 方面的效果已得到大量研究實(shí)踐的肯定[11]。其衍生于維生素B12，給藥后可在較短時(shí)間內(nèi)與神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)甲基相結(jié)合，由此發(fā)揮修復(fù)及保護(hù)神經(jīng)組織、加快神經(jīng)因子代謝等效果。但多項(xiàng)研究[12-13]顯示，單純甲鈷胺用藥對(duì)DPN的治療療效以及在緩解臨床癥狀、改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面仍不盡人意。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組總有效率為62.0%，仍有部分患者的病情未得到理想控制，與上述研究大致相符。

醛糖還原酶在多元醇通路中主要充當(dāng)限速作用，因此，現(xiàn)階段臨床做了大量有關(guān)醛糖還原酶抑制劑用于DPN的實(shí)驗(yàn)和研究。依帕司他是唯一一種經(jīng)我國(guó)與日本批準(zhǔn)并上市的醛糖還原酶抑制劑，其對(duì)多元醇代謝通路的平衡性有調(diào)節(jié)作用，能通過(guò)對(duì)該通道中醛糖還原酶的拮抗，干擾山梨醇在細(xì)胞內(nèi)的蓄積，從而達(dá)到治療的目的。國(guó)內(nèi)有大量關(guān)于依帕司他治療DPN的小樣本、非隨機(jī)對(duì)照研究，均證實(shí)了該藥在改善DPN患者自覺(jué)癥狀以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面有較好的作用[14]。黃鶯鶯等[15]研究在甲鈷胺用藥基礎(chǔ)上對(duì)47例DPN患者使用依帕司他治療，結(jié)果顯示兩藥合用能明顯降低血清炎性介質(zhì)水平，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，總有效率達(dá)到91.49%，明顯優(yōu)于單藥治療。本研究結(jié)果顯示，治療后，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率為88.0%，實(shí)驗(yàn)組正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度均高于對(duì)照組（P＜0.05），治療期間也未見(jiàn)嚴(yán)重不良事件產(chǎn)生，說(shuō)明依帕司他與甲鈷胺在DPN患者中的聯(lián)合用藥安全、可行，能取得較單純甲鈷胺用藥更佳的藥效，與上述研究相符。

綜上所述，依帕司他與甲鈷胺聯(lián)合治療DPN 患者療效顯著，且具有較高用藥安全性，可顯著改善患者的的感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，能為今后臨床治療DPN提供參考。