劉莉娟，張喜婷，毛啟東，張倩，黃碟

（江西萍鄉(xiāng)萍礦總醫(yī)院內(nèi)分泌科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

近年來，我國糖尿病發(fā)病者數(shù)量呈逐年上升的趨勢，由糖尿病所引起的多類并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，威脅其生命安全，現(xiàn)已成為全世界關(guān)注的常見疾病[1]。而在眾多并發(fā)癥中，糖尿病足潰瘍（DFU）是最為嚴(yán)重的一種，其致死率與致殘率均呈現(xiàn)上升趨勢[2]，對DFU 進(jìn)行有效治療的任務(wù)迫在眉睫?，F(xiàn)目前臨床上廣泛應(yīng)用自體富血小板凝膠（APG）對DFU 患者創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，國內(nèi)外多項(xiàng)研究報(bào)道對其臨床有效性進(jìn)行探討，結(jié)果顯示APG 治療具有一定效果[3-6]，但同時(shí)也有報(bào)道指出，APG應(yīng)用的具體臨床療效存在患者個(gè)體差異，不同DFU 患者愈合程度與患者機(jī)體情況有關(guān)，整體療效還有進(jìn)一步提升的空間[7-8]。為改善DFU 患者病情與生活質(zhì)量，保障其生命安全，本研究旨在探討APG聯(lián)合血管介入治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年7月于本院就診的DFU患者66例，其中男42例，女24例；年齡33～62歲，平均年齡（51.87±9.02）歲；糖尿病病程7～11 年，平均病程（9.61±1.35）年；平均創(chuàng)口面積（8.98±2.76）cm2；Wagner 分級Ⅱ級42 例，Ⅲ級24 例。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組33 例。觀察組男19 例，女14 例；平均年齡（52.24 ±8.11）歲；平均病程（9.29±1.26）年；平均創(chuàng)口面積（9.12±2.64）m2；Wagner 分級Ⅱ級22 例，Ⅲ級11 例。對照組男23 例，女10 例；平均年齡（39.31 ±16.91）歲；平均病程（9.71±1.17）年；平均創(chuàng)口面積（8.94±2.81）cm2；Wagner 分級Ⅱ級20 例，Ⅲ級13 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病足臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；患者存在＞1 個(gè)月創(chuàng)面未愈合治療經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重皮膚過敏、感染、惡性血液病患者。

1.2 方法 兩組患者入院時(shí)，依據(jù)創(chuàng)面具體狀況選擇性行負(fù)壓清創(chuàng)術(shù)，行踝部神經(jīng)阻滯麻醉，清理受術(shù)患者創(chuàng)面壞死肌腱、肌肉等組織中膿腔，術(shù)后以過氧化氫、甲硝唑液等進(jìn)行創(chuàng)面的反復(fù)沖洗。隨后空腹8 h以上，于次日清晨取空腹靜脈血進(jìn)行常規(guī)血檢，持續(xù)給予胰島素皮下注射對患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖工作。給予半合成青霉素哌拉西林他唑巴坦針劑，每次4.5 g，靜脈滴注，每8 小時(shí)1 次，定時(shí)對創(chuàng)口分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對性更換抗菌藥物。時(shí)刻關(guān)注患者血糖濃度，空腹血糖控制在5.6～7.0 mmol/L范圍內(nèi)，餐后2 h血糖控制在7.5～10.0 mmol/L 范圍內(nèi)。對照組患者接受單純APG治療：患者創(chuàng)面清理完畢后，于創(chuàng)面進(jìn)行APG外敷。APG制備：每次制備前，利用含3.2%枸櫞酸鈉的真空采血管，采集患者靜脈血，按照1 cm2∶10 mL的比例采血，2 000 r/min低速離心5 min，取上清液至分層交界下3 mm 混合物，另置于一管內(nèi)靜置3 min后，1 200 r/min低速離心10 min，取底部1/4，得富血小板血漿。此外，將5 000 U凝血酶粉與10%氯化鈣混合，并與富血小板血漿按照1∶10比例混合，得APG，4℃環(huán)境下保存?zhèn)溆谩?/p>

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血管介入治療：血管造影采用西門子DSA造影機(jī)，對患者患側(cè)行局麻，對部位股動(dòng)脈進(jìn)行Seldinger 技術(shù)順行穿刺，并將5F 導(dǎo)管鞘置入，以50～100 U/kg行全身肝素化，患肢股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈置入4F雙J管，將閉塞段逐漸擴(kuò)張并繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管，或采取內(nèi)膜下成形；對于造影顯示有膝下3支血管狹窄、閉塞患者，則用0.035泥鰍導(dǎo)絲（必要時(shí)用0.018 微導(dǎo)絲）探查，通過后，采用直徑2.5～3 mm，長度6～12 cm球囊擴(kuò)張，參數(shù)設(shè)置：壓力4～8 atm，擴(kuò)張1～2 min。對于造影復(fù)查結(jié)果有＞30%殘留狹窄患者，繼續(xù)行球囊擴(kuò)張。對于凝血功能障礙患者行抗凝操作。兩組患者每7天治療1次，共治療3次。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較不同Wagner分級下兩組患者治療效果。顯效，患者創(chuàng)面愈合完全，且可自由行走；有效，創(chuàng)面愈合＞80%，患者可完成下地行走動(dòng)作；中等，創(chuàng)面愈合30%～80%；無效，創(chuàng)面無明顯好轉(zhuǎn)或發(fā)展?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②觀察比較不同Wagner 分級下兩組患者的愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Wagner 分級Ⅱ級治療效果比較 兩組Wagner 分級Ⅱ級患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者Wagner 分級Ⅱ級治療效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of the therapeutic effect of Wagner grade Ⅱbetween the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者Wagner 分級Ⅲ級治療效果比較 觀察組Wagner分級Ⅲ級患者治療總有效率（90.91%）明顯高于對照組（46.15%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Wagner 分級Ⅲ級治療總有效率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the therapeutic effect of Wagner grade Ⅲbetween the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者愈合時(shí)間比較 以兩組顯效例數(shù)作為愈合病例，觀察組Wagner分級Ⅱ級患者愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Wagner分級Ⅲ級患者愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者愈合時(shí)間比較（±s，d）Table 3 Comparison of healing time between the two groups of patients(±s,d)

表3 兩組患者愈合時(shí)間比較（±s，d）Table 3 Comparison of healing time between the two groups of patients(±s,d)

Wagner Ⅲ（觀察組n=8，對照組n=4）39.08±2.62 41.57±3.01 1.409 0.109組別觀察組對照組t值P值Wagner Ⅱ（觀察組n=15，對照組n=8）23.41±3.24 28.55±3.39 3.517 0.002

3 討論

DFU 患者飽受病痛折磨，久治不愈，嚴(yán)重者可致截肢。究其病因，多是由于自身糖尿病使其血糖含量高，致使其血液中嗜中性粒細(xì)胞趨化、移動(dòng)能力下降，血液流動(dòng)減緩，足部血管產(chǎn)生慢性病變[10]。當(dāng)患者表現(xiàn)為足部血管病變后，周圍組織逐漸轉(zhuǎn)為缺血缺氧狀態(tài)，合并其皮膚軟組織出現(xiàn)急慢性化膿性、感染等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)壞疽。同時(shí)，患者皮膚組織同樣表現(xiàn)出較高含糖量，此環(huán)境下部分細(xì)菌、真菌生長迅速，最終形成足部潰瘍[11]。對于該類患者，最重要且直接的治療手段是愈合創(chuàng)面，而該項(xiàng)治療參與因素復(fù)雜多樣，如患者機(jī)體修復(fù)能力、感染、周圍環(huán)境等，使創(chuàng)面愈合工作難度較大。

自國內(nèi)外有研究報(bào)道，繼重組血小板源性生長因子對于DFU患者潰瘍修復(fù)表現(xiàn)出療效后，表皮生長因子、神經(jīng)生長因子以及血小板源性生長因子等相繼應(yīng)用于臨床潰瘍修復(fù)，體現(xiàn)出一定療效[12-13]。APG 主要包括血小板、纖維蛋白、生長因子等，纖維蛋白發(fā)揮作用的主要是纖維結(jié)合素，其本身具有促進(jìn)愈合的功效；且APG 可將一層高濃度生長因子覆蓋于患者創(chuàng)面，促進(jìn)愈合，其所含的血小板本身及血小板活化釋放出的部分抗菌活性肽可對微生物產(chǎn)生抵抗作用，減輕創(chuàng)面感染[5]，但陳德清等[14]研究顯示，APG 治療DFU 患者創(chuàng)面愈合率總體較高，但由于患者個(gè)體差異，特別是患者下肢血液循環(huán)狀況，使得APG治療效果與周期存在差異性，且有并發(fā)癥情況，與患者下肢動(dòng)脈閉塞情況有關(guān)；而齊昆青等[15]研究表明，離心操作可能影響APG中血小板活性以及濃度，間接影響患者療效。因此，該方法可進(jìn)一步改進(jìn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組Wagner 分級Ⅱ級患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組Wagner 分級Ⅲ級患者治療總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示聯(lián)合血管介入治療方法后，DFU患者創(chuàng)面愈合率明顯提高。而觀察組Wagner分級Ⅱ級患者愈合時(shí)間明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組Wagner 分級Ⅲ級患者愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該兩種方法可加快DFU患者創(chuàng)口愈合速度，可間接減少治療成本，提高生活質(zhì)量。

血管介入治療方法主要針對糖尿病患者下肢動(dòng)脈閉塞的特點(diǎn)，是在造影技術(shù)引導(dǎo)下，對患者進(jìn)行血管內(nèi)治療，主要技術(shù)手段包括血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)、超聲消融、支架置入等。血管介入治療主要通過壓迫、緊縮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，撕裂病變血管內(nèi)膜、中膜，使其纖維過度伸展，達(dá)到動(dòng)脈管腔擴(kuò)張目的，改善患者下肢血液循環(huán)，疏通閉塞[16]。達(dá)到以上目的后，APG 在創(chuàng)口處外敷后，由于患者足部供血狀態(tài)好轉(zhuǎn)，供氧恢復(fù)，對所釋放處的各類生長因子能更好吸收，促進(jìn)創(chuàng)面處細(xì)胞增殖，生成膠原，促生新的毛細(xì)血管，使創(chuàng)面處肌肉組織加速再生，達(dá)到創(chuàng)面愈合的最終目的。

綜上所述，APG治療DFU患者效果顯著，但存在一定局限性，聯(lián)合血管介入治療方法后，可提高患者創(chuàng)面愈合率，加快其創(chuàng)面愈合時(shí)間，但本研究樣本量較小，該結(jié)論需進(jìn)一步通過多中心、大樣本的研究加以證實(shí)。