賁九洋，張旭，周文杰，張文韜

（荊州市第三人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000）

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高，且每年以0.2%～8%的速度上升[1]。乳腺癌根治術(shù)為臨床常用治療乳腺癌的方式之一，由于手術(shù)傷口較大，患側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，故術(shù)后上肢功能常受到影響[2-3]。臨床已證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善乳腺癌患者根治術(shù)后上肢功能障礙[4]。但目前臨床研究主要關(guān)于普通鍛煉方式對(duì)乳腺癌患者根治術(shù)后上肢功能恢復(fù)的影響，而有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉方式對(duì)上肢功能恢復(fù)的價(jià)值報(bào)道較少。本研究比較兩種方式對(duì)乳腺癌根治術(shù)后上肢功能恢復(fù)的效果，旨在探討有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月本院收治的114例乳腺癌根治術(shù)后患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各57 例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)病理學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②年齡≥18歲；③術(shù)后行化療或內(nèi)分泌治療者；④入組前未參加過(guò)系統(tǒng)的鍛煉；⑤無(wú)心肺疾病及運(yùn)動(dòng)肌肉、神經(jīng)、關(guān)節(jié)疾病；⑥患者或家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅱ級(jí)及以上者；②合并運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病無(wú)法配合完成鍛煉者；③病情嚴(yán)重，預(yù)期1年生存率低，預(yù)后較差者。

1.3 方法 觀察組實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉。鍛煉分為3個(gè)階段進(jìn)行，患者住院期間鍛煉由病區(qū)專(zhuān)職護(hù)士示范、指導(dǎo)，出院后向患者發(fā)放示范圖及影碟，做好出院宣教及隨訪。①第一階段為患者術(shù)后5～7 d，患者取坐位，鍛煉前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、慢步走等準(zhǔn)備活動(dòng)，在護(hù)士指導(dǎo)下做術(shù)側(cè)頸部肌群、上肢肌群鍛煉，如搓手、振掌根、拳掌練、扣十宣、頸后伸、前屈、環(huán)繞等運(yùn)動(dòng)，并配合輔助按摩，通過(guò)肌肉舒縮，促進(jìn)血液及淋巴回流，起到預(yù)防水腫，緩解肩、頸、背部不適等作用。每次訓(xùn)練5～20 min，隔天1次。②第二階段為術(shù)后1～3周，由健側(cè)上肢輔助術(shù)側(cè)上肢做肩肌及上臂肌收縮運(yùn)動(dòng)，通過(guò)軀體助力及頸部助力，緩慢牽張患者術(shù)側(cè)腋底部瘢痕纖維組織粘連，逐漸小幅度增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，逐步促進(jìn)術(shù)側(cè)上肢功能恢復(fù)。每次訓(xùn)練10～30 min，每周3～4 次。③第三階段為術(shù)后4～12 周，患者可于家中或戶(hù)外訓(xùn)練，采用循環(huán)-抗阻訓(xùn)練，局部與整體相結(jié)合，使各組肌群交替運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)做各角度運(yùn)動(dòng)，如后伸、前屈、內(nèi)收、外展、環(huán)繞等，增強(qiáng)肩胛下肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肋間肌、岡上肌、岡下肌等肌群肌力，同時(shí)引入中醫(yī)經(jīng)絡(luò)按摩，通過(guò)對(duì)特定穴位拍、打、揉、搓，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)暢通，緩解疼痛。每次訓(xùn)練20～50 min，每周3～5次。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)功能訓(xùn)練方法[6]鍛煉。主要運(yùn)動(dòng)有術(shù)側(cè)指腕部運(yùn)動(dòng)、吊繩運(yùn)動(dòng)、爬墻及上舉練習(xí)等。兩組鍛煉均持續(xù)3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組鍛煉前后患側(cè)上肢肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢腫脹情況?；紓?cè)上肢肌力采用自制拉壓力傳感器進(jìn)行測(cè)量；患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用康復(fù)科專(zhuān)用的量角器測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展的角度，以患者不出現(xiàn)疼痛或不適為宜；患側(cè)上肢腫脹情況采用容積法[7]測(cè)量。②比較兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標(biāo)。肺功能指標(biāo)最大攝氧量檢測(cè)采用功率自行車(chē)進(jìn)行定量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)。患者檢測(cè)時(shí)佩戴Polar表，設(shè)定初始負(fù)荷為25 W，并以50 r/min的頻率勻速蹬車(chē)3 min，根據(jù)患者心率變化，調(diào)節(jié)負(fù)荷至50 W或75 W，并持續(xù)蹬車(chē)3 min，直至心率范圍穩(wěn)定在120～150次/min。根據(jù)最后負(fù)荷值及心率按Astrand-Rhyming列線圖推算最大攝氧量；肺活量采用北京富瑞恒創(chuàng)科技有限公司生產(chǎn)的精度為l mL 的電子式肺活量計(jì)測(cè)量，指導(dǎo)患者盡力深吸氣后對(duì)準(zhǔn)肺活量計(jì)吹氣口做深呼氣，直至呼盡為止，患者均測(cè)試2 次，取最大值；脊柱L2～4及股骨骨密度測(cè)量采用美國(guó)LP 公司生產(chǎn)的DTX-200 型雙能X 線吸收測(cè)量?jī)x檢測(cè)；形體采用體重指數(shù)（body mass index，BMI）和腰臀比（waist-tohip ratio，WHR）評(píng)價(jià)。③比較兩組鍛煉前后生活質(zhì)量。采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（FACT-B）[8]評(píng)價(jià)，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.80，包含5個(gè)方面，分別為軀體狀況（7個(gè)條目）、社會(huì)/家庭狀況（7個(gè)條目）、情感狀況（6個(gè)條目）、功能狀況（7個(gè)條目）和附加關(guān)注（9個(gè)條目），共36個(gè)條目，條目采用5級(jí)評(píng)分，各條目賦予0～4分，總分144分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鍛煉前后患側(cè)上肢肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢容積比較 鍛煉后，兩組患側(cè)上肢握力、肱二頭肌肌力及患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度均顯著高于鍛煉前（P＜0.05），患側(cè)上肢容積與鍛煉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鍛煉后，觀察組患側(cè)上肢握力及患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），患側(cè)肱二頭肌肌力、患側(cè)肩關(guān)節(jié)后伸、外展活動(dòng)度及患側(cè)上肢容積與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組鍛煉前后患側(cè)上肢肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢容積比較（±s）Table 2 Comparison of upper limb muscle strength,shoulder joint mobility and upper limb volume of the affected side before and after exercise between the two groups(±s)

表2 兩組鍛煉前后患側(cè)上肢肌力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢容積比較（±s）Table 2 Comparison of upper limb muscle strength,shoulder joint mobility and upper limb volume of the affected side before and after exercise between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

患側(cè)上肢肌力握力（kPa）鍛煉前4.20±2.50 4.26±2.53 0.127 0.899患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度組別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t值P值鍛煉后1 506.91±267.34 1 517.61±271.46 0.212 0.833鍛煉后11.40±4.12a 7.52±3.74a 5.264 0.000肱二頭肌肌力（N）鍛煉前61.96±11.55 63.04±11.37 0.503 0.616鍛煉后88.37±17.11a 85.73±15.24a 0.871 0.386肩前屈（°）鍛煉前52.39±13.48 53.22±13.56 0.328 0.744鍛煉后132.61±21.04a 96.34±18.52a 9.769 0.000肩后伸（°）鍛煉前22.36±6.12 22.81±6.42 0.383 0.702鍛煉后39.61±8.64a 37.92±8.53a 1.051 0.296肩外展（°）鍛煉前43.16±12.42 42.49±12.36 0.289 0.773鍛煉后136.48±22.86a 130.72±22.54a 1.355 0.178患側(cè)上肢容積（mL）鍛煉前1 508.62±264.37 1 516.54±258.41 0.162 0.872

2.2 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標(biāo)比較 鍛煉后，觀察組最大攝氧量、肺活量均顯著高于鍛煉前（P＜0.05），BMI、WHR均顯著低于鍛煉前（P＜0.05），脊柱L2～4及股骨骨密與鍛煉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組上述指標(biāo)與鍛煉前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鍛煉后，觀察組最大攝氧量、肺活量均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），BMI、WHR均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），脊柱L2～4及股骨骨密度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of lung function,bone density and physical index between the two groups before and after exercise(±s)

表3 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of lung function,bone density and physical index between the two groups before and after exercise(±s)

注：BMI，體重指數(shù)；WHR，腰臀比。與本組治療前比較，aP＜0.05

形體組別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t值P值肺功能最大攝氧量（L/min）鍛煉前1.68±0.32 1.70±0.31 0.339 0.735鍛煉后1.85±0.35a 1.72±0.34 2.011 0.047肺活量（mL）鍛煉前2 359±310 2 368±312 0.154 0.878鍛煉后2 567±361a 2 398±327 2.620 0.010骨密度脊柱L2～4（g/cm2）鍛煉前1.08±0.31 1.11±0.33 0.500 0.618鍛煉后1.10±0.33 1.13±0.32 0.493 0.623股骨（g/cm2）鍛煉前0.95±0.07 0.94±0.07 0.763 0.447鍛煉后0.97±0.07 0.96±0.08 0.710 0.479 BMI（kg/m2）鍛煉前26.73±2.72 26.68±2.69 0.099 0.922鍛煉后24.88±2.11a 26.53±2.57 3.746 0.000 WHR鍛煉前0.97±0.03 0.96±0.05 1.295 0.198鍛煉后0.91±0.01a 0.95±0.04 7.324 0.000

2.3 兩組鍛煉前后生活質(zhì)量比較 鍛煉后，兩組軀體狀況、附加關(guān)注得分均高于鍛煉前（P＜0.05），社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與鍛煉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鍛煉后，觀察組軀體狀況、附加關(guān)注得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表4 兩組鍛煉前后生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups before and after exercise(±s,scores)

表4 兩組鍛煉前后生活質(zhì)量比較（±s，分）Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups before and after exercise(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t值P值軀體狀況鍛煉前18.53±2.17 18.06±2.11 1.172 0.244鍛煉后24.82±2.86a 22.16±2.64a 5.160 0.000社會(huì)/家庭狀況鍛煉前17.82±4.20 18.69±4.36 1.085 0.280鍛煉后19.13±4.57 20.27±4.46 1.348 0.180情感狀況鍛煉前19.64±4.71 18.52±4.83 1.253 0.213鍛煉后20.43±5.06 19.42±4.82 1.091 0.278功能狀況鍛煉前18.74±4.23 18.40±4.09 0.436 0.664鍛煉后19.64±4.91 18.69±4.55 1.071 0.286附加關(guān)注鍛煉前20.30±5.13 19.67±4.88 0.672 0.503鍛煉后23.61±5.44a 21.04±5.07a 2.609 0.010

3 討論

乳腺癌根治術(shù)為臨床治療乳腺癌最主要的手段之一，由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)胸大、小肌的切除和腋窩淋巴結(jié)的清除及術(shù)后胸壁及腋窩與皮膚的瘢痕粘連等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后常發(fā)生患側(cè)上肢淋巴回流障礙，引起上肢腫脹，嚴(yán)重影響患者上肢功能及生活質(zhì)量[9-10]。目前，已有多項(xiàng)研究證實(shí)運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能恢復(fù)具有一定價(jià)值，而傳統(tǒng)功能訓(xùn)練方法缺乏一定規(guī)范性及特異性[11]。本研究遵循有氧運(yùn)動(dòng)原則，采用有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉的方式，觀察其對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，鍛煉后，兩組患側(cè)上肢握力、肱二頭肌肌力及患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展活動(dòng)度與鍛煉前比較均顯著提升（P＜0.05），患側(cè)上肢容積與鍛煉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患側(cè)上肢肱二頭肌肌力及患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），其他指標(biāo)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有氧運(yùn)動(dòng)+體操和傳統(tǒng)功能訓(xùn)練兩種方式均可改善患者術(shù)后肌力及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善上肢水腫，而有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉方式對(duì)增強(qiáng)患側(cè)上肢肱二頭肌肌力、改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度效果更顯著。有氧運(yùn)動(dòng)可通過(guò)持續(xù)力量訓(xùn)練，使骨骼肌得到更多營(yíng)養(yǎng)供給，從而提高肌肉協(xié)調(diào)性及收縮作用，增強(qiáng)肌力[12]。傳統(tǒng)功能訓(xùn)練主要注重局部肢體運(yùn)動(dòng)，尤其上肢抬舉練習(xí)，常由于力度不當(dāng)，引起局部肌肉勞損，訓(xùn)練不能持久[13]。筆者認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉通過(guò)全身有氧運(yùn)動(dòng)，加速機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)患側(cè)上肢細(xì)胞代謝，利于骨骼肌生長(zhǎng)，故患側(cè)上肢肱二頭肌肌力明顯提高。體操訓(xùn)練根據(jù)乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的解剖學(xué)特性，通過(guò)健側(cè)上肢、軀體、頸部輔助患側(cè)上肢前屈、內(nèi)收、外展、環(huán)繞、后伸各方位綜合訓(xùn)練，逐步緩慢牽拉患側(cè)腋部纖維組織瘢痕粘連，小幅度范圍內(nèi)逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。對(duì)于根治術(shù)后患者常發(fā)生患側(cè)上肢淋巴回流受阻，致上肢腫脹，有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉通過(guò)肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)代償機(jī)制運(yùn)行，利于淋巴管-靜脈短路開(kāi)放，分流淋巴液，并配合按摩和肢體抬高，促進(jìn)淋巴、血液回流，可有效預(yù)防緩解術(shù)側(cè)上肢腫脹。

本研究結(jié)果顯示，鍛煉后觀察組最大攝氧量、肺活量均明顯高于鍛煉前和對(duì)照組鍛煉后（P＜0.05），BMI、WHR 均顯著低于鍛煉前和對(duì)照組鍛煉后（P＜0.05），提示有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉方式可有效增強(qiáng)患者肺功能，調(diào)整體型。研究顯示，肥胖為發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)因素之一，肥胖可使脂肪來(lái)源的雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素量增加，同時(shí)利于脂溶性致癌物于體內(nèi)蓄積，從而增加乳腺癌發(fā)生危險(xiǎn)，適度降低BMI 及WHR有助于預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)[14]。有氧運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備活動(dòng)以步行、手臂擺動(dòng)為主，以增強(qiáng)人體吸入、輸送與使用氧氣能力為目的的耐力性運(yùn)動(dòng)，可對(duì)心、肺功能有良好訓(xùn)練作用。有氧運(yùn)動(dòng)以整體康復(fù)為理念，強(qiáng)調(diào)全身協(xié)同運(yùn)動(dòng)，改善乳腺癌患者肺功能，促進(jìn)體能恢復(fù)，通過(guò)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間和增加運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)機(jī)體熱量消耗，達(dá)到減輕體重的作用。此外，本研究結(jié)果顯示，鍛煉后，觀察組軀體狀況、附加關(guān)注得分均高于鍛煉前及對(duì)照組鍛煉后（P＜0.05），社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與鍛煉前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉對(duì)乳腺癌根治術(shù)后患者生活質(zhì)量有一定提升。FACT-B量表由測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量的共性模塊和針對(duì)乳腺癌患者的特異性模塊構(gòu)成，具有良好的信度及效度[15]。而本研究結(jié)果與邱慧等[16]報(bào)道的生活質(zhì)量各部分評(píng)分均顯著提升結(jié)果不符，可能與本研究干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)，后續(xù)還需延長(zhǎng)時(shí)間，增加樣本量做進(jìn)一步研究。

綜上所述，有氧運(yùn)動(dòng)+體操鍛煉可有效恢復(fù)乳腺癌根治術(shù)后患者上肢功能，同時(shí)改善肺功能，促進(jìn)患者整體康復(fù)，值得臨床推廣。